機(jī)械通氣是一種有效的生命支持技術(shù)，廣泛用于各種臨床情況中，全球每年為上百萬(wàn)人提供護(hù)理服務(wù)。但是，它不是萬(wàn)能的。

　　一個(gè)核心問題是，人工通氣是通過正壓將空氣推入肺部，而生理呼吸通過產(chǎn)生負(fù)壓將空氣吸入肺部起作用。將空氣推入肺部具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴皇撬械姆尾繀^(qū)域在相同的驅(qū)動(dòng)壓力下膨脹和塌陷。因此，正壓呼吸可能會(huì)超過一個(gè)肺部區(qū)域，而不能打開另外一個(gè)，危及氣體交換并造成對(duì)肺部的直接機(jī)械損傷（所謂的呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷）。呼吸機(jī)中的體積和壓力設(shè)置都與呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷有關(guān)，潮氣量太大涉及肺動(dòng)脈塌陷的過度緊張和呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置太低。因此，目前的指導(dǎo)原則支持低潮氣量和較高或至少避免低PEEP水平。但是，這些“一刀切”的建議可能并不適用所有患者。

　　急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的特點(diǎn)是開放性和閉合性肺部區(qū)域共存。ARDS患者使用低潮氣量獲益的令人信服的證據(jù)目前存在。因?yàn)榧词故堑统睔饬?，也可能?dǎo)致廣泛肺部塌陷。

　　有明確的證據(jù)表明在ARDS患者中使用高PEEP水平有獲益；然而，僅在中度或重度ARDS患者中觀察到這種獲益。

　　在有危及生命的重癥并發(fā)癥的輕度患者中，使用高PEEP水平似乎與改善生存相關(guān)，甚至與侵入性通氣支持的持續(xù)時(shí)間相關(guān)聯(lián)。然而，仍然不清楚其他患者是否應(yīng)考慮高PEEP水平。

　　例如，近期的一項(xiàng)meta分析指出，對(duì)于通氣但沒有ARDS的危重病人，高PEEP水平通氣是否有獲益目前證據(jù)不足。

　　對(duì)于接受術(shù)中通氣的手術(shù)患者，同樣缺乏獲益的結(jié)果。

　　在JAMA雜志中，Leme等進(jìn)行了一項(xiàng)單中心、隨機(jī)研究，比較了在心臟手術(shù)后低氧血癥患者中添加到肺保護(hù)性呼吸機(jī)策略中的低PEEP水平與高PEEP水平的比較。在這項(xiàng)研究中，較高PEEP水平（157例患者）的術(shù)后通氣患者與較低PEEP水平（163例患者）的術(shù)后通氣患者相比，前者可導(dǎo)致較少的嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，并與短的ICU入住時(shí)間（3.8vs4.8天）和入院時(shí)間（10.9vs12.4天）相關(guān)。

　　Leme等的研究結(jié)果至少在一定程度上符合既往2次術(shù)后通氣的研究結(jié)果。第一個(gè)涉及心臟手術(shù)后患者的“生理學(xué)”研究表明，術(shù)后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)肺和胸壁僵硬。這可能是考慮在這些患者中使用高PEEP水平的潛在原因，至少在幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)。第二份報(bào)告是一項(xiàng)涉及心臟手術(shù)后患者的前-后研究，顯示使用高水平PEEP進(jìn)行4小時(shí)通氣與術(shù)后持續(xù)的改善相關(guān)。與Leme等的研究相比，研究者未發(fā)現(xiàn)與其他臨床預(yù)后的陽(yáng)性相關(guān)性。但是，Leme等的研究納入的心臟疾病患者僅包括患有低氧血癥的患者，而較早的研究沒有限制。

　　那么是否可以假設(shè)Leme等的隨機(jī)試驗(yàn)中納入的術(shù)后患者并不是簡(jiǎn)單的健康肺部患者，而是心臟手術(shù)后患有肺損傷的患者？Leme等的研究中包括的患者不僅具有氧合問題，而且肺部僵硬。此外，電阻抗層析成像顯示出通氣不良，這是嚴(yán)重肺泡塌陷患者的典型表現(xiàn)。考慮到這些信息，這些患者是否可能有一種術(shù)后ARDS？對(duì)于具有這種臨床特征的患者，有證據(jù)證明高PEEP水平通氣有獲益。

　　因此，是否應(yīng)對(duì)所有患者均使用高PEEP水平的問題仍然存在。但是，高PEEP水平不僅可以引起肺組織塌陷，還可導(dǎo)致肺過度膨脹。如果肺廣泛塌陷，如ARDS患者，或術(shù)后ARDS患者，獲益和危害間的平衡可能會(huì)指向獲益方面。但如果幾乎沒有肺塌陷，如無ARDS或手術(shù)過程中的危重患者，利害之間的平衡可能會(huì)指向危害方面。