心衰管理，從正確評(píng)估開始

　　心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。嚴(yán)重的心臟疾病發(fā)展到終末階段都會(huì)出現(xiàn)心衰，只有仔細(xì)地評(píng)估，才能更好地選擇治療方案，準(zhǔn)確推測預(yù)后。

　　一、心衰的診斷評(píng)估

　　評(píng)估第一步：癥狀和體征

　　1.是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、腹脹、水腫等癥狀；

　　2.是否存在端坐呼吸、頸靜脈擴(kuò)張、肺部啰音、心界擴(kuò)大、心臟雜音、下肢水腫等體征。

　　評(píng)估第二步：臨床病史

　　1.是否存在心臟病史，如冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先心病等；

　　2.是否存在心衰的誘因，如感染、大量輸液、劇烈運(yùn)動(dòng)、處于妊娠期、甲狀腺疾病、應(yīng)用心臟毒性藥物等。

　　評(píng)估第三步：心臟重構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)

　　1.心電圖（I類，C級(jí)）：提供新發(fā)或陳舊性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等信息。

　　2.超聲心動(dòng)圖（I類，C級(jí)）：可診斷心包疾病、心肌病、瓣膜??；定量心臟結(jié)構(gòu)，評(píng)估心臟功能（LVEF）；估測肺動(dòng)脈壓。

　　3.胸部X線片（IIa類，C級(jí)）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫、肺部感染及肺部其他疾病的信息。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血漿利鈉肽、肌鈣蛋白、血生化等。BNP或NT-proBNP（I類，A級(jí)）用于鑒別心衰導(dǎo)致的呼吸困難，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。

　　5.特殊檢查：心臟核磁共振，核素心肌灌注顯像，冠脈造影，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等。

　　評(píng)估第四步：判斷心衰程度

　　1.NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)無心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。

　　2.6分鐘步行試驗(yàn)：USCarvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。

　　評(píng)估第五步：液體潴留程度

　　1.體重是否增加。

　　2.有無肺淤血、肺水腫導(dǎo)致的端坐呼吸癥狀。

　　3.是否存在頸靜脈擴(kuò)張、肺部啰音、下肢凹陷性水腫。

　　評(píng)估第六步：其他生理功能評(píng)價(jià)

　　1.血液動(dòng)力學(xué)檢查：適用于危重癥患者，包括左室舒張末壓（LVEDP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。

　　2.心臟不同步性：常使用心電圖和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行判斷。QRS間期（QRS間期＞130ms）和QRS形態(tài)（左束支傳導(dǎo)阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。

　　二、心衰治療期間的評(píng)估

　　在心衰治療期間，需要反復(fù)評(píng)估治療效果。評(píng)估指標(biāo)包括：

　　1.NYHA心功能分級(jí)：評(píng)價(jià)治療后心衰癥狀的變化。（Ⅰ類，C級(jí)）

　　2.6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀。（Ⅰ類，C級(jí)）

　　3.超聲心動(dòng)圖：LVEF，心腔改變。

　　4.利鈉肽測定：輔助方法，需要聯(lián)合其他生物指標(biāo)。

　　5.生活質(zhì)量評(píng)估：QOL量表、MLHFQ量表、KCCQ量表。

　　三、心衰心臟節(jié)律的評(píng)估

　　1.評(píng)估目的：①對(duì)有可疑心律失常相關(guān)癥狀的患者進(jìn)行診斷及監(jiān)測；②評(píng)估心源性猝死及動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無癥狀（安靜）心律失常。

　　2.伴有房顫的心衰患者的評(píng)估：無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問題：

　　識(shí)別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因?yàn)檫@些可決定管理策略；

　　評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)和是否需要抗凝治療（SAMe-TT2R2評(píng)分）；

　　評(píng)估心室率和是否需要控制室率；

　　評(píng)估心衰和房顫的癥狀。

　　3.心衰伴室性心律失常的評(píng)估：評(píng)估潛在加重或誘發(fā)因素，例如低鉀血癥，低鎂血癥及持續(xù)性心肌缺血。

　　四、心衰的預(yù)后評(píng)估

　　下列臨床因素提示心力衰竭患者預(yù)后差：LVEF下降、NYHA心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、貧血、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負(fù)荷。

　　1.心衰生存評(píng)分（HFSS）：HFSS主要用于篩選出低?；颊撸踩赝七t移植，而中、高?；颊邉t急需接受移植，以保證稀有的心臟供體合理利用，提高心衰患者的生存率。

　　2.西雅圖心衰模型（SHFM）：SHFM是為預(yù)測心衰患者的1～3年生存率而建立，使用參數(shù)包括疾病狀態(tài)，治療及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

　　3.MUSIC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：評(píng)分范圍是0～40，以20為臨界點(diǎn)區(qū)分出高、低危兩個(gè)子集，高危人群（＞20）的心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)4倍于低危組。

　　4.其他：評(píng)價(jià)心衰患者心臟移植最佳時(shí)機(jī)的峰心肌氧耗量（PeakVO2）方法；客觀反映患者實(shí)際活動(dòng)能力的6min步行試驗(yàn)。