醫(yī)生擅自停用抗癲癇藥，患者癲癇發(fā)作致死獲賠49萬

2017-04-02 來源：醫(yī)脈通標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：醫(yī)方擅自決定對(duì)患者停用德巴金導(dǎo)致患者癲癇大發(fā)作，德巴金系控制和預(yù)防癲癇大發(fā)作的常用藥物，連續(xù)使用者須遵循逐漸減量觀察的原則，據(jù)此認(rèn)為，患者癲癇大發(fā)作與停用德巴金有一定的關(guān)系，醫(yī)方存在未盡到必要的診療義務(wù)的過失。

　　2014年3月家住北京市延慶的趙某突發(fā)腦出血，被送往當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院就診，因醫(yī)院無法救治，遂轉(zhuǎn)入999急救中心手術(shù)治療，4月轉(zhuǎn)入海軍總醫(yī)院治療。經(jīng)過治療趙某恢復(fù)自主呼吸，為防止腦神經(jīng)損傷，癲癇復(fù)發(fā)，海軍總醫(yī)院醫(yī)囑患者需要長(zhǎng)期服用德巴金（丙戊酸鈉）治療。家屬為了方便照顧，2014年10月將趙某轉(zhuǎn)回地方醫(yī)院繼續(xù)治療，患者仍每天服用德巴金治療。2015年1月3日醫(yī)生讓趙某停用德巴金，4日晚趙某癲癇頻繁嚴(yán)重發(fā)作，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，5月15日去世。家屬認(rèn)為，患者經(jīng)過治療已經(jīng)達(dá)到恢復(fù)語(yǔ)言功能，有望出院療養(yǎng)，恢復(fù)正常生活，但由于醫(yī)生擅自停用德巴金，導(dǎo)致患者癲癇復(fù)發(fā)，醫(yī)院對(duì)趙某的死亡負(fù)有全部責(zé)任。

　　醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任，仍需賠償49萬

　　此案件經(jīng)法院審理，委托北京市某鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，出具鑒定意見書，鑒定書中指出：趙某死于病菌感染致多臟器功能衰竭；患者轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)，病歷初步診斷中有“癲癇”的記載，但未查見對(duì)“癲癇”實(shí)施預(yù)防性治療的記載。

　　醫(yī)方擅自決定對(duì)患者停用德巴金導(dǎo)致患者癲癇大發(fā)作，德巴金系控制和預(yù)防癲癇大發(fā)作的常用藥物，連續(xù)使用者須遵循逐漸減量觀察的原則，據(jù)此認(rèn)為，患者癲癇大發(fā)作與停用德巴金有一定的關(guān)系，醫(yī)方存在未盡到必要的診療義務(wù)的過失。醫(yī)院雖有過錯(cuò)，但鑒定專家考慮到患者入院時(shí)已處于腦出血術(shù)后植物狀態(tài)，并已并發(fā)肺部感染等多種病癥。患者最終死亡主要是由于其原發(fā)性疾病的兇險(xiǎn)性和自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的，判定醫(yī)院的過失屬次要因素，參與度建議為20％～30％，最終法院判決醫(yī)院承擔(dān)30％的責(zé)任，賠償患者家屬醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金共計(jì)490，747.5元，并承擔(dān)70％的訴訟費(fèi)和全部的鑒定費(fèi)。

　　對(duì)于轉(zhuǎn)院患者，醫(yī)院應(yīng)如何防范風(fēng)險(xiǎn)？

　　此案件中患者由二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院，治療后待病情相對(duì)平穩(wěn)再轉(zhuǎn)回二甲醫(yī)院，這種情況在臨床上極為常見。這類患者往往病情危重或處于終末期，需要長(zhǎng)期治療或康復(fù)，常常合并多種并發(fā)癥，且預(yù)后不佳。由于此類患者住院時(shí)間長(zhǎng)，多種疾病治療復(fù)雜，最終結(jié)局多為并發(fā)癥導(dǎo)致多臟器衰竭死亡，醫(yī)方的任何過錯(cuò)都可能導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，引發(fā)家屬不滿，進(jìn)而要求賠償。

　　患者在三甲醫(yī)院進(jìn)行過治療，家屬一般對(duì)三甲醫(yī)院出院時(shí)的醫(yī)囑更信任。雖然轉(zhuǎn)入二甲醫(yī)院方便照顧、花費(fèi)較少、能繼續(xù)住院，但患者家屬對(duì)于二甲醫(yī)院的水平，有很大可能會(huì)心存質(zhì)疑。治療這類患者，醫(yī)院需要特別注意。

　　診斷要明確，治療應(yīng)合理

　　合理診療是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，特別是對(duì)于長(zhǎng)期住院的患者，需要盡量明確、全面地診斷，并根據(jù)診斷合理地制訂治療計(jì)劃，病情變化時(shí)實(shí)施調(diào)整治療方案。醫(yī)囑單、病程記錄需要詳細(xì)記錄，這是能夠反映醫(yī)務(wù)人員合理診療的證據(jù)。

　　對(duì)于上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者，一般都經(jīng)過明確診斷，治療方案已確定，病情也相對(duì)平穩(wěn)。入院時(shí)即明確診斷，繼續(xù)治療并不困難。需要注意的是，對(duì)于診斷中需要繼續(xù)治療的疾病，一定要在治療計(jì)劃中制訂方案，也要有對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑。有些藥物是下級(jí)醫(yī)院沒有的，需要從上級(jí)醫(yī)院獲取，患者自行服藥。但在醫(yī)囑上也應(yīng)有記錄，可在藥物名稱后面加上“（自備）”來表示。

　　本案中，初步診斷中有“癲癇”，但醫(yī)囑中沒有相關(guān)的治療藥物，很難證明醫(yī)方采取了合理的治療措施。

　　改藥要有據(jù)，停藥需謹(jǐn)慎

　　隨著患者病情變化，治療不可能是一成不變的。但是醫(yī)囑不能亂改，要對(duì)應(yīng)診斷，并符合疾病診療常規(guī)、臨床指南和專家共識(shí)。對(duì)于上級(jí)醫(yī)院出院時(shí)認(rèn)為需要長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為需要停藥時(shí)必須特別謹(jǐn)慎。一般是在有充足的依據(jù)認(rèn)為不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用此種藥物，或者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院會(huì)診建議停用藥物時(shí)，才可以考慮停用。停用后醫(yī)院應(yīng)該密切觀察患者病情變化，對(duì)可能發(fā)生的情況進(jìn)行積極的預(yù)防。

　　本案中，醫(yī)生在診斷明確，治療有效，且沒有明確停藥依據(jù)的情況下，擅自停用藥物。最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，醫(yī)院很難推脫責(zé)任。

　　知情同意要做到，病歷記錄應(yīng)完善

　　對(duì)于長(zhǎng)期臥床、恢復(fù)機(jī)會(huì)渺茫，甚至已經(jīng)處于終末期的患者，醫(yī)生有時(shí)會(huì)由于患者治療價(jià)值不大而有些忽視。忽視了與患者家屬的溝通，忽視病歷的書寫，有時(shí)候治療方案也變得不那么積極。實(shí)際上，這類患者往往醫(yī)療費(fèi)用較高，家屬護(hù)理心力憔悴，最終患者死亡時(shí)糾紛風(fēng)險(xiǎn)極高。

　　對(duì)于這類患者，醫(yī)生決不能忽視臨床風(fēng)險(xiǎn)，病情變化，調(diào)整治療、權(quán)衡利弊等都應(yīng)該與患者家屬及時(shí)溝通，做到知情同意，并且簽字確認(rèn)。在病歷記錄中要仔細(xì)記錄患者病情，所有的臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑修改都應(yīng)在病程記錄中寫出依據(jù)。

　　律師說法

　　醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須遵守醫(yī)療法律、行政法規(guī)及規(guī)章，同時(shí)必須遵守診療護(hù)理常規(guī)，這也是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》57條明確規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人士從事專業(yè)行為時(shí)應(yīng)當(dāng)盡到注意義務(wù)。由于診療行為與患者產(chǎn)生糾紛時(shí)，人民法院判斷其是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，主要依據(jù)就是醫(yī)生是否盡到了注意義務(wù)。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)務(wù)人員的診療義務(wù)定義為“盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)”，其實(shí)就是將這一標(biāo)準(zhǔn)作為合理注意義務(wù)的底線。

　　注意義務(wù)主要包括預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免的義務(wù)。預(yù)見義務(wù)要求集中注意力、保持足夠的謹(jǐn)慎，對(duì)病情發(fā)展合理預(yù)見，并能認(rèn)識(shí)到自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的后果。結(jié)果避免的義務(wù)是基于對(duì)其醫(yī)療行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)方式和危險(xiǎn)程度作出充分的認(rèn)識(shí)和估計(jì)，并為避免該危險(xiǎn)的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

　　點(diǎn)評(píng)律師：

　　梁雨，北京仁創(chuàng)律師事務(wù)所主任律師，畢業(yè)于北京政法大學(xué)，長(zhǎng)期從事醫(yī)事法學(xué)研究，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

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用于單一常規(guī)抗癲癇藥治療無效的頑固性癲癇大發(fā)作。

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本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

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本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

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癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)12歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 2歲以上兒童及成人的添加療法：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作本品也可用于治療合并有

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

健客價(jià)：￥100

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

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用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 (詳見包裝內(nèi)部說明書)

健客價(jià)：￥42

高膽固醇血癥對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及其它藥物治療不理想時(shí)，可予辛伐他汀治療。降低冠心病死亡及非致死性心肌梗塞的危險(xiǎn)性。

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冠心病。對(duì)冠心病患者，辛伐他汀用于：(1)減少死亡的危險(xiǎn)性。(2)減少冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性。(3)減少腦卒中和短暫性腦缺血的危險(xiǎn)性。(4)減少心肌血管再通手術(shù)。(詳見內(nèi)包裝說明書)

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1.高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL

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1.高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B（Apo B）升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血

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高血壓。用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。降低心血管風(fēng)臉。本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損害證據(jù)的高危2型糖尿病病史。替米沙坦還可以與其他必要的治療同時(shí)使用。不推薦替米沙坦與ACE抑制

健客價(jià)：￥31

1.高膽固醇血癥(1)對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。(2)對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及非飲食療法不理想時(shí)，辛伐他汀可用于降低

健客價(jià)：￥11

高膽固醇血癥對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，可予辛伐他汀治療。辛伐他汀不但可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，而且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。在高膽固醇血癥與高甘油三酯血癥并存而以高膽固醇血癥為主的患者，辛伐他汀可降低膽固醇水平。冠心病對(duì)于冠心

健客價(jià)：￥30

1.高膽固醇血癥飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時(shí)可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人，且高膽固醇血癥為主要異常時(shí)，降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)冠心病患者，辛伐他汀適用于

健客價(jià)：￥6

1.高脂血癥： (1)對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。 (2)對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及非飲食療法不理想時(shí)，辛伐他汀可用

健客價(jià)：￥20

1.高脂血癥（1）對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。（2）對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及非飲食療法不理想時(shí)，辛伐他汀可

健客價(jià)：￥20

1.高膽固醇血癥 (1)對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。(2)對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及非飲食療法不理想時(shí)，辛伐他汀可

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1.高血壓用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損害證據(jù)的高危2型糖尿病（胰島素依賴或非胰島素依賴）病史。替米沙坦還

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1.高脂血癥。1)對(duì)于原發(fā)必高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥高脂血癥或混合性高酯血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其它非藥物治療不理想時(shí)，結(jié)合飲食控制，本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂滑白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇的比率。2）對(duì)于純合予家族性高膽固醇血癥患者，結(jié)合飲食控制及非飲食療法，本品可

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阿托伐他汀鈣片：高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降

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