“三保合一”是哪三保？

　　中國醫(yī)保分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合三個(gè)系統(tǒng)。目前我國大部分地區(qū)還停留在向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“二保合一”努力的階段。

　　根據(jù)國發(fā)辦2016年3號(hào)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》的要求在2016年年底要求各地做出兩保合一的落實(shí)方案，在部分省區(qū)試行三保合一的制度。

　　在各地的還存有：公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)和軍隊(duì)體系的統(tǒng)籌系統(tǒng)。

　　▍不管是“兩保合一”還是“三保合一”關(guān)鍵點(diǎn)在于：

　　資金管理方是否能夠統(tǒng)一

　　基金的管理部門，由衛(wèi)計(jì)委和人社部的管理職能否合并（會(huì)不會(huì)引入第三方基金管理機(jī)構(gòu)，我們另題討論）

　　籌資保障標(biāo)準(zhǔn)是否能夠統(tǒng)一

　　籌資方式、統(tǒng)籌的比例、保障的標(biāo)準(zhǔn)能否合并統(tǒng)一。

　　建立一個(gè)：

　　無論這個(gè)人生活在城市還有農(nóng)村（無關(guān)地域、戶籍）；

　　無論是否公務(wù)員、上班族、務(wù)農(nóng)者還是自主創(chuàng)業(yè)的國民（無關(guān)職業(yè)狀態(tài)）；繳納統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用、享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的廣泛覆蓋的“國民健康保障體系”。

　　醫(yī)藥企業(yè)直接相關(guān)的是醫(yī)保的報(bào)銷目錄

　　從費(fèi)用支付的能力：

　　“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保>城鎮(zhèn)居民醫(yī)保>新農(nóng)合

　　觀點(diǎn)：

　　未來的三保合一的結(jié)果是，國民保障總水平提升。

　　由“政府補(bǔ)貼”和“個(gè)人繳納定額數(shù)量醫(yī)保”來共同承擔(dān)未來國民福利制度下的醫(yī)保費(fèi)用。

　　企業(yè)今后將不再承擔(dān)職工醫(yī)保的費(fèi)用。減輕了企業(yè)的人力成本負(fù)擔(dān)。

　　回顧一下我國醫(yī)保的的特點(diǎn)：低水平、廣覆蓋，滿足最基本的醫(yī)療需求。

　　觀點(diǎn)：

　　基本保障以外的保障，靠個(gè)人或企業(yè)去購買的補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)保來進(jìn)行覆蓋。

　　例如“政府為公務(wù)員、事業(yè)單位的人員，在基本的國家醫(yī)保外，統(tǒng)一補(bǔ)充購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，來實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療體系的并軌”。（我國臺(tái)灣的健保制度，差不多是這個(gè)原則）。

　　當(dāng)然在這個(gè)問題上還存在一個(gè)疑問：今后醫(yī)?；鹗侵醒胝鲗?dǎo)還是地方政府主導(dǎo)，畢竟中國地域差異較大：經(jīng)濟(jì)好的省市已經(jīng)可以報(bào)銷靶向藥物。個(gè)別窮省連政府采購的結(jié)核病藥物的資金都難以保障。而今年政府工作報(bào)告提出在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地報(bào)銷的要求，恐怕但是中央財(cái)政和地方財(cái)政之間要有一個(gè)長期的博弈過程了。

　　不管是那種情況“三保合一或兩保合一”，由于實(shí)際的醫(yī)保支付能力提升，對(duì)于我國的醫(yī)藥行業(yè)都將是利好消息。

　　▍三保合一后未來的醫(yī)療市場(chǎng)帶來哪些變化呢？

　　觀點(diǎn)：今后有3個(gè)目錄將消失。

　　NO.1：基藥目錄

　　國家基本用藥制度和現(xiàn)在要推行的分級(jí)診療制度在原理上是沖突的。

　　基藥目錄管理的要求：

　　基層醫(yī)療單位要優(yōu)先使用基藥目錄的產(chǎn)品。

　　目前各省對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基藥占比要求

　　分級(jí)診療的管理要求：

　　上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院用藥，上級(jí)醫(yī)院接診急診和急性期的患者，而將慢病的管理及患者的疾病恢復(fù)期，分診到基層醫(yī)院。根據(jù)實(shí)際的序慣性醫(yī)療需求所以基層醫(yī)療單位需要用藥的目錄和上級(jí)醫(yī)院保持一致。

　　舉例：

　　根據(jù)病人的實(shí)際情況，中國人中有15~25%存在氯吡格雷抵抗，所以上級(jí)醫(yī)院根據(jù)心血管的指南和臨床路徑要求的的在這樣類型心血管病人的雙抗治療方案中會(huì)替換掉氯吡格雷而使用同樣是醫(yī)保的“阿司匹林—普拉格雷”的雙抗治療方案。

　　當(dāng)患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院后，由于原本基藥目錄內(nèi)沒有普拉格雷，患者就只能繼續(xù)每次回到上級(jí)醫(yī)院住院或慢病門診處方才能報(bào)銷，分級(jí)診療就失去了意義。

　　分級(jí)診療，有點(diǎn)像首都功能減負(fù)，津京冀一體化。無論如何，都是要執(zhí)行下去。畢竟承載能力大家是看得到的。北京承載不起更多人口，這個(gè)是政府的決心問題。所以2012版的國家基本藥物目錄會(huì)有很大可能是最后一版基藥目錄。

　　NO.2：新農(nóng)合的報(bào)銷目錄

　　天津市兩保合一后，農(nóng)村居民醫(yī)保藥品的數(shù)量從原來的2000多種增加到7300多種，增加2倍；內(nèi)蒙古的新農(nóng)合藥品目錄由原來的1988種增加到2600多種。

　　兩保合一，同樣的付出，理應(yīng)享受同樣的待遇。有同道說，趁亂把產(chǎn)品鉆進(jìn)新農(nóng)合，兩保合一后就可以直接進(jìn)省醫(yī)保報(bào)銷目錄。

　　觀點(diǎn)：

　　兩保合一后新的基金的主管單位是人社部，原先的目錄制訂方是衛(wèi)計(jì)委，兩保合一不牽扯部門合并和大規(guī)模的人員調(diào)配。人社部在控費(fèi)指標(biāo)壓力很大情況能夠認(rèn)可原先衛(wèi)計(jì)委在最近幾年內(nèi)制訂的目錄（實(shí)際情況與2017版的國家醫(yī)保目錄差別較大，而各省目錄增補(bǔ)已制訂上限291個(gè)）這個(gè)情況存在的可能性很低。

　　中成藥是兩保合一或三保合一中將是最為受益的領(lǐng)域，原先的三級(jí)大醫(yī)院對(duì)于治療疾病已經(jīng)難堪重負(fù)，患者康復(fù)治療無從著手，而現(xiàn)在將康復(fù)治療引入下級(jí)醫(yī)院后，中成藥對(duì)標(biāo)市場(chǎng)針對(duì)疾病的恢復(fù)期、康復(fù)期，完全可以在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下形成特色的治療方案。

　　特別是針對(duì)人體功能性疾病的治療，中醫(yī)藥有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。比如應(yīng)激性腹瀉，西藥只能選吸附性的蒙脫石散，而中藥卻有很多辦法可以治療。

　　NO.3：低價(jià)藥目錄

　　三保合一，最大的感覺是醫(yī)保的目錄雖然增大了，但是報(bào)銷的限制增加了，支付的口徑收得很嚴(yán)。配合醫(yī)保目錄的醫(yī)保支付價(jià)將是另一個(gè)重磅影響。

　　低價(jià)藥目錄出臺(tái)的意義在于保障臨床必需的廉價(jià)藥物的供應(yīng)，在醫(yī)保支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后，針對(duì)每個(gè)藥品都會(huì)出臺(tái)更新后的醫(yī)保支付價(jià)格，。同時(shí)我們看到即使是低價(jià)藥的標(biāo)準(zhǔn)（西藥日均3元，中藥日均5元）對(duì)于緊缺而成本高漲的現(xiàn)在，仍然是不夠支撐藥廠生產(chǎn)的。

　　藥品的價(jià)格形成，要考慮2個(gè)因素：

　　第一：藥品實(shí)際成本（兩票制的實(shí)施基本就是針對(duì)這個(gè)的）

　　第二個(gè)因素是：產(chǎn)業(yè)成本。也就是即使實(shí)際成本很低，但是要維持一定的生產(chǎn)規(guī)模必須要付出的產(chǎn)業(yè)維護(hù)成本。

　　例如：

　　高鐵馬桶價(jià)格是95000一個(gè)。能夠生產(chǎn)普通馬桶的企業(yè)上千家，普通的陶瓷馬桶只要1500塊錢。

　　專業(yè)生產(chǎn)可以在高鐵上用的馬桶企業(yè)只有2~3家。而高鐵馬桶需要單獨(dú)的模具、研發(fā)、中國高鐵的強(qiáng)制性安全標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證費(fèi)用，而每年的需求量很少（2015年全國動(dòng)車組保有量1883組、17648輛，比上年增加479組、3952輛）也就是說每年的市場(chǎng)規(guī)模只有4000~5000個(gè)，所以在這個(gè)產(chǎn)業(yè)中高鐵馬桶的價(jià)格是95000

　　觀點(diǎn)：

　　雖然福建出臺(tái)了國內(nèi)第一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)的方案，但是從最近幾年的實(shí)踐情況看，醫(yī)改的負(fù)面踐行都是在福建第一個(gè)實(shí)施，然后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修改后再根據(jù)實(shí)際情況推行全國。也就是說在現(xiàn)在的政策，惡評(píng)較多的，基本不會(huì)復(fù)制全國。

　　在今年1月4日公示的是天津市在急搶救藥目錄，透露的信息也許才會(huì)更符合未來醫(yī)改醫(yī)保支付的方向。

　　藥品的價(jià)格。不能僅僅看實(shí)際成本，也要看產(chǎn)業(yè)成本。魚精蛋白就是一個(gè)很直接的例子。

　　福建平臺(tái)上是查不到魚精蛋白的，也就是說由于他們的唯低價(jià)中標(biāo)的政策，企業(yè)無法盈利，不投標(biāo)。所以福建省的病人做介入手術(shù)需要用藥，只能去黑市購買魚（精蛋白黑市價(jià)格500~1000一支）。

　　而天津招標(biāo)采購中心公示的文件是這樣的價(jià)格。