區(qū)域發(fā)展不平衡，加劇年輕人口向發(fā)達地區(qū)大量流動，也減輕了這些地區(qū)的老齡化壓力。相對的，欠發(fā)達地區(qū)卻是沒人又沒錢，醫(yī)?；鹈媾R穿底，報銷待遇一降再降。這種有失公平的現象，埋著社會動蕩的禍根。

　　今天主頁菌推出的N市案例，剖析欠發(fā)達地區(qū)的窘況，探索解決地區(qū)失衡的出路。留出緩沖地帶，破除制度障礙，一步步來吧。

　　過往三十多年的經濟社會快速發(fā)展，帶來國家興盛、人民生活水平快速提高，但同時，區(qū)域發(fā)展、人口結構失衡的問題也在迅速加劇。年輕勞動力大量流入經濟發(fā)達地區(qū)，欠發(fā)達地區(qū)老齡化壓力巨大——以地級市為主要統(tǒng)籌單位的基本醫(yī)?；?，出現大量統(tǒng)籌區(qū)基金難堪重負，制度持續(xù)岌岌可危。

　　我們在F省N市的調研發(fā)現，當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的撫養(yǎng)比已下跌至1.35：1，即1.35個在職職工就要負擔1個退休職工的醫(yī)療費用；覆蓋農民的新農合基金控費乏力，人口外流雖可減輕基金壓力，但卻同樣出現入不敷出的局面，一旦未來外出務工人員返鄉(xiāng)回流，基金將更加難以持續(xù)。

　　一、年輕勞動力外流，職工醫(yī)保難以為繼

　　N市地處F省北部，2015年，該市人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、農民純收入等各項經濟發(fā)展指標均排名F省倒數一二位。作為老工業(yè)基地，N市需要為大批國企退休職工提供保障待遇，但受制于經濟發(fā)展乏力，地區(qū)間經濟發(fā)展水平日益拉大，年輕勞動力大量流出，本地職工醫(yī)保撫養(yǎng)比連年走低，基金舉步維艱。

　　從2008年到2016年，全國職工醫(yī)保撫養(yǎng)比基本維持在3：1的水平左右，但N市的撫養(yǎng)比2008年就只有1.97：1，到2015年，更是銳減至1.35：1，可見年輕人口外流趨勢有增無減。當地11個區(qū)縣中，2009年起就有3個區(qū)縣出現當期基金赤字，到2015年上升到7個區(qū)縣；累計結余可折抵當年支出的月份，從2008年的32個月迅速下降到2015年的區(qū)區(qū)2個月，其中5個區(qū)縣累計結余已經為負，靠市級有限統(tǒng)籌及個人賬戶基金周轉維持，另外6個區(qū)縣中，達到國家人社部的“6-9個月”結余要求的，也只有2個區(qū)縣；盡管當地有意預留十年醫(yī)保金用于老國企退休人員的醫(yī)療保障，但到2015年，只有3個區(qū)縣尚有預留資金，其余8個區(qū)縣預留資金全部用盡。

　　N市下屬的S縣、P縣，甚至出現在職職工人數少于退休人員的倒掛現象，其中P縣已連續(xù)7年基金當年穿底。為減輕基金壓力，N市不得不依靠于上調社保繳費基數，希望將負擔向企業(yè)和在職職工再作轉嫁，但這又增加了企業(yè)壓力，使得企業(yè)發(fā)展更為艱難，更可能將本意在N市發(fā)展的企業(yè)，擠到其他城市。有企業(yè)反映，當地社保繳費基數甚至已經超過了其職工實際工資水平，顯見不合理處。

　　這種情況下，醫(yī)?；鸬谋Ｕ纤街荒苊銖娋S持在一個較低的水平，完全不能達到醫(yī)保制度減輕民眾負擔、安穩(wěn)民生的作用。2015年，N市職工醫(yī)保住院的實際補償比例只有59.3%，而全國2011年即已達到64.1%，近年還在逐年上升。盡管國家審計署2011年后再未公布全國醫(yī)保基金審計結果，但就我們對全國各地的調研經驗來看，地級市的職工保實際補償比例，一般都在70%之上。N市職工的就醫(yī)補償之低，可見一斑。

　　對于收入水平本就低于F省其他地區(qū)的N市居民而言，這無異于雪上加霜；地區(qū)間的醫(yī)保待遇的“不平等”逐年拉大。更為致命的是，人口結構失衡還在“進行時”，未來可能還會愈演愈烈；一旦醫(yī)?；鸬膶嶋H補償力度繼續(xù)下行，就可能爆發(fā)社會矛盾，造成極為不良的社會影響。

　　出現這樣的問題，N市并非唯一。事實上，N市反映的情況，在經濟欠發(fā)達地區(qū)或者說人口流出地區(qū)普遍存在。就全國省一級的職工保數據而言，同樣作為老工業(yè)基地的H省、J省，都已顯現出同樣的態(tài)勢。H省的職工醫(yī)保撫養(yǎng)比，2001年還有2.46，到2007年一度增長至2.72，此后逐年下降，至2014年只有1.69；J省更是從2001年的3.5一路下降到2014年只有1.91。而2010年的第六次人口普查顯示，這兩個省份的流出人口，相較2000年第五次人口普查，人數凈增加120%，高于全國各省人口流出增加100%的平均水平。

　　區(qū)別于這些地區(qū)醫(yī)?；鸬淖浇笠娭?，發(fā)達地區(qū)如北京、上海等，則因年輕人口的大面積流入，基金壓力回轉，本地退休職工得以享受高水平且穩(wěn)定的保障。北京市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比從2009年的3.96上升到2014年4.50，年輕就業(yè)人口增加的籌資部分主要用于增加對退休人群的保障——職工保基金并未因年輕人群涌入而減少支出壓力，在這六年中，北京市的基金當期結余不斷走低，其中2011年到2013年，統(tǒng)籌基金當期結余甚至不足1%，增收的部分都用來給就醫(yī)率更高的退休人群提高待遇?？陀^上，這又加劇了地區(qū)間醫(yī)療待遇、資源配置等差距，進一步吸引人口向發(fā)達地區(qū)流動。

　　彌合地區(qū)失衡的一個關鍵在于，加快經濟欠發(fā)達地區(qū)的發(fā)展，但發(fā)展速度很大程度取決于地區(qū)對優(yōu)質人力資源的吸引力。大量年輕人口（青壯勞動力）在離開本土的同時，也帶走了本土的發(fā)展機遇，如此，陷入惡性循環(huán)。

　　二、新農合：流出農民工的潛藏危機所在

　　與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同，新農合的基金收入不會因農民外出務工而減少，因為農民只能在戶籍所在地參合，即便外出務工，其籌資仍然留在當地。通常而言，越是人口大量流出的地區(qū)，新農合基金壓力應該越小。外出農民工在外地就醫(yī)，或難以回本地報銷補償，或實際補償力度極低，由此成為當地新農合基金的主要“貢獻者”。

　　但人口大量流出的地區(qū)往往是經濟欠發(fā)達地區(qū)，這些地區(qū)往往有一些共同的特征：醫(yī)療資源匱乏、地方行政部門管理水平不高、社會辦醫(yī)力量明顯弱于經濟發(fā)達地區(qū)，公立醫(yī)療機構壟斷地位更強等。由此可能出現的情況是，雖然外流農民工為本地新農合基金屢屢“貢獻”，但留在本地的參合人醫(yī)療費用高速增長，蠶食外流農民工的籌資貢獻，基金壓力高居不下。

　　N市即是如此。2015年，N市戶籍人口約320萬人，常住人口264萬人，可以推測流出人口至少55萬人（欠發(fā)達地區(qū)很難吸引流入人口）。而流出人口一般以農民工為主，同年N市新農合參合人近240萬人，可以推測近20%參合人貢獻多、花銷少。但從新農合基金結余來看，完全顯現不出人口外流帶來的基金“優(yōu)勢”。

　　至2015年，N市新農合基金累計結余折抵當年支出月份僅不足3月；11個區(qū)縣中，W縣級市和J區(qū)累計結余都已為負，要靠市一級風險金周轉支撐。而此前2012年至2014年，新農合基金還連續(xù)三年出現當期赤字。

　　公立醫(yī)療機構是當地主要的醫(yī)療服務提供方。囿于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理僵化、激勵不足、嚴重喪失積極性，流向縣醫(yī)院甚至市級醫(yī)院就醫(yī)的農民逐年增長，成為帶動醫(yī)療費用快速增長的重要原因之一；而縣醫(yī)院和市醫(yī)院缺乏競爭，公立獨大，新農合的控費力度也十分有限。從新農合數據來看，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的人次比例，從2008年的38%下降到2015年的31%，而縣外醫(yī)療機構花費的新農合基金，同期從31%增長到了41%。

　　為規(guī)避基金進一步穿底的風險，N市的做法是，逐年降低農民住院的實際補償比例。2012年，N市新農合的實際補償比例還有49.9%（約等于2011年全國新農合基金審計的實際補償比例），到2015年，已減少至45.5%，與全國實際補償比例逐年上升的大勢截然相逆。

　　這還是在外出農民工尚未返鄉(xiāng)“回流”的情況下。未來一旦流出人口返鄉(xiāng)，帶著一身工業(yè)社會留下的傷病，回來享受籌資水平本就較低的新農合保障，很可能面臨的是要醫(yī)沒醫(yī)，要保沒保的“劇痛”，屆時新農合長年積累的壓力與矛盾都可能陸續(xù)爆發(fā)，帶來社會動蕩。

　　三、建議：制度轉型緩沖，走向三保合一

　　截至2014年底，我國流動人口總量已破2.5億；如果按照國家衛(wèi)計委的預測，到2020年，每年還要增長約600萬人，達到2.9億。因人口流動帶來的社會問題，亟需引起政策制定者的高度重視。

　　上調統(tǒng)籌層次是必須考慮的方向，非如此無法平衡不同地區(qū)、不同人群間的發(fā)展、保障差距。但統(tǒng)籌層次如何上調、上調后的醫(yī)保制度管理框架如何隨之調整，既要考慮制度調整轉型的方向，也要考慮轉型過程中如何緩沖。

　　地區(qū)之間如何平衡是首當其沖的問題。對于醫(yī)?；饓毫薮蟮腘市而言，當地人社部門熱切期待，可以將職工醫(yī)保改為省級統(tǒng)籌，如此，則經濟發(fā)達、人口結構年輕、醫(yī)保基金大量結余的地區(qū)（如F省X市），可以幫助兄弟地區(qū)“度過難關”。但對X市而言，走向省級統(tǒng)籌顯然并不樂意，X市的職工醫(yī)保基金來自當地企業(yè)和參保人的高籌資，客觀上也是X市經濟發(fā)展的部分“成本”，上交到省一級統(tǒng)籌使用，自然就會擠壓X市本可達到的高補償力度；如果X市考慮經濟繼續(xù)發(fā)展、降低企業(yè)負擔，繼而降低本地醫(yī)保繳費比例，就更加不愿走向省級統(tǒng)籌之路。

　　其次，上調統(tǒng)籌層次過程中，還極有可能發(fā)生“公地悲劇”。養(yǎng)老金的省級統(tǒng)籌已經出現了這樣的情況。G省由于養(yǎng)老金省級統(tǒng)籌，一些地區(qū)僅要求征地農民繳納一次性費用，就可參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，以加快城鎮(zhèn)化進程，但這些征地農民往往年齡偏大、再就業(yè)能力低下，進入職工養(yǎng)老保險后，大大加劇基金的支出風險。這些地區(qū)之所以敢如此行事，就是因為養(yǎng)老金出險后，還可依賴省級甚至中央財政為其兜底。

　　第三，從實際操作層面而言，統(tǒng)籌層次上調必然帶來管理難度的增加。各地醫(yī)?；鹨坏┥险{到省級統(tǒng)籌，如何保證當地基金管理部門籌資、控費力度“一如既往”，是非常現實的問題。各地也有現實沖動，減輕本地籌資負擔，幫助本地企業(yè)發(fā)展。省一級的基金管理部門要處理好個中種種問題，難度可想而知。

　　基于此，我們的政策建議是，以整合三大醫(yī)保為方向，最大程度地降低用于統(tǒng)籌的基本醫(yī)?；稹⒆畲蟪潭鹊靥岣呓y(tǒng)籌層次，同時最大程度地做好醫(yī)療控費。

　　簡言之，基本醫(yī)保基金的籌資、保障水平可以“就低不就高”，以國家統(tǒng)籌作為統(tǒng)籌層次，同時引入商保參與醫(yī)保經辦、推動社會辦醫(yī)等，加強醫(yī)療控費。對于籌資保障水平較高的發(fā)達地區(qū)，高于新的較低的籌資標準部分，保留在當地購買商業(yè)補充保險，以此保持當地居民的保障待遇不下降，避免制度整合過程中出現較大的地區(qū)沖突。

　　這樣做有如下幾大好處。

　　首先，假定全國的人均籌資標準設為800元/人（來源可由中央財政和個人籌資共同組成），可想而知在欠發(fā)達地區(qū)的實際保障能力將高于發(fā)達地區(qū)（欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療費用遠低于發(fā)達地區(qū)），解決了欠發(fā)達地區(qū)老年人群在經濟能力本就不高的情況下缺醫(yī)缺保的問題，也消解了目前欠發(fā)達地區(qū)職工保難以為繼的問題。

　　發(fā)達地區(qū)以北京為例，2014年職工保統(tǒng)籌基金的人均籌資近3400元，則多于800元的2600元可以用來購買商業(yè)補充險，不僅保證原有待遇不下降，還推動了商業(yè)保險發(fā)展，更可能帶動社會辦醫(yī)、推動醫(yī)改等。

　　其次，全體國民繳納同等保費、獲取同等保障的情況下，保障待遇可以隨參保地變化而流動，流出人口的保障問題可以隨之解決。未來接近3億的流動人口，既不需擔心離開戶籍地后難以享受醫(yī)療保障，也不需擔心返鄉(xiāng)后本地基金保障無力——各地每年基金支出可根據人口流動情況動態(tài)調整，大大規(guī)避了未來社會矛盾爆發(fā)的可能性。

　　第三，地區(qū)間醫(yī)保待遇乃至公共服務“不平等”程度的減輕，可以一定程度規(guī)避人口結構失衡惡化。欠發(fā)達地區(qū)有更多空間減輕企業(yè)負擔、發(fā)展本地經濟，同時流動的社保待遇也可能吸引更多流出人口更早地返鄉(xiāng)就業(yè)，而不是一身傷病后回鄉(xiāng)就醫(yī)養(yǎng)老。

　　需要強調的是，醫(yī)療服務供方體系改革的大力推進必須與之配套，既要保障醫(yī)療服務的社會化供給，也要引入商保進入經辦體系，提高醫(yī)療控費力度。否則，全國統(tǒng)籌后欠發(fā)達地區(qū)增加的基金空間，也可能淪為涌向公立醫(yī)療機構的又一次大規(guī)模浪費，違背改革初衷。醫(yī)保制度的建立是為全體國民提供保障福祉，為社會經濟發(fā)展提供穩(wěn)定支持，而不是為各地壟斷的公立醫(yī)療機構增加收入來源，這是改革過程中各級政府還須明確的基本原則。