嬰兒病毒感染引起的急性腸胃炎可導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉，且由于嚴(yán)重脫水，常引起急性腎衰竭。但是，病毒感染，特別是輪狀病毒感染，很少因雙側(cè)結(jié)石引起嬰兒腎功能衰竭。因此，我們帶來(lái)了3例相關(guān)報(bào)道。在這種情況下，應(yīng)考慮腎穿刺造瘺術(shù)緩解上尿路梗阻結(jié)合尿堿化進(jìn)行治療。

　　病例1.患兒，男，28個(gè)月，嚴(yán)重腹瀉和嘔吐4天，因急性腎功能衰竭收住我院。超聲（USG）和計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示雙側(cè)腎積水和輸尿管結(jié)石。因此，將其診斷為雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的腎功能衰竭。通過(guò)全麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療患兒的腎功能衰竭。水化和尿堿化4天后，經(jīng)腎造瘺管排出沙質(zhì)結(jié)石。術(shù)后（POD）3天，肌酐和血尿素氮水平恢復(fù)至正常范圍。腎造瘺管插入一周后，CT掃描顯示雙側(cè)腎積水和結(jié)石消失，隧移除造瘺管。患兒于術(shù)后12天出院。

　　病例2.患兒，男，13個(gè)月，胃腸炎和輪狀病毒引起嚴(yán)重腹瀉及嘔吐5天，因嚴(yán)重脫水和急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)診至我院。USG和CT顯示雙側(cè)輕度腎積水及輸尿管結(jié)石。全麻下，插入經(jīng)皮右腎穿刺造瘺管引流尿液。水合和尿堿化3天后，通過(guò)腎造瘺管排出沙質(zhì)結(jié)石。腎造瘺管插入2周后，CT掃描未發(fā)現(xiàn)結(jié)石證據(jù)并移除腎造瘺管。

　　病例3.患兒，男，15個(gè)月，嚴(yán)重腹瀉及嘔吐5天，因無(wú)尿和急性腎功能衰竭收住我院。USG和CT顯示雙側(cè)輕度腎積水和輸尿管結(jié)石，指示雙側(cè)輸尿管梗阻及尿路結(jié)石導(dǎo)致腎功能衰竭。同上兩例患者的處理方案一樣，在全麻下插入經(jīng)皮右腎穿刺造瘺管。經(jīng)水合及尿堿化處理后，患兒于第1天通過(guò)腎造瘺管排除沙質(zhì)結(jié)石。腎造瘺管插入10天后，右側(cè)經(jīng)皮順行腎盂造影術(shù)顯示由輸尿管結(jié)石引起的梗阻正在消失并移除腎造瘺管。3個(gè)月后，CT掃描未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

　　討論

　　病毒感染引起的胃腸炎，雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致嬰兒腎衰竭多在日本報(bào)道。多數(shù)病例中，常在結(jié)石分析中檢測(cè)到尿酸銨（AAU）。以上3個(gè)病例中，在2例患兒的沙質(zhì)結(jié)石中檢測(cè)到AAU，基于臨床病程，我們假設(shè)另外1例患兒結(jié)石也包含AAU。實(shí)際上，在采用腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行上尿路（UUT）阻塞和尿堿化治療后，上述患者由結(jié)石引起的UUT阻塞均于數(shù)周后消退。

　　酸尿、高尿酸血癥和尿氨過(guò)多組合起來(lái)可誘導(dǎo)AAU結(jié)石。濫用瀉藥患者的AAU結(jié)石形成機(jī)制描述如下。胃腸道水和電解質(zhì)的嚴(yán)重丟失可導(dǎo)致體積減少及細(xì)胞內(nèi)酸中毒，尿氨分泌增加。嚴(yán)重腹瀉引起的低尿鈉使得尿酸鹽與豐富的銨離子發(fā)生偶聯(lián)。隨后與瞬間的尿氨酸過(guò)度飽和狀態(tài)（至少一次）共同促使AAU結(jié)石的形成。該機(jī)制與嬰兒中輪狀病毒誘導(dǎo)的結(jié)石形成機(jī)制類(lèi)似。但是，精確的發(fā)病機(jī)制尚未可知。此外，相關(guān)報(bào)道十分罕見(jiàn)，因此我們認(rèn)為接下來(lái)進(jìn)行泌尿癥狀管理方案的討論，對(duì)此類(lèi)臨床案例來(lái)說(shuō)十分必要。

　　首先，在初始評(píng)估嬰兒急性病毒性胃腸炎相關(guān)的腎衰竭時(shí)，應(yīng)使用USG確認(rèn)是否存在腎積水。若檢測(cè)到雙側(cè)腎積水，應(yīng)考慮雙側(cè)阻塞性輸尿管結(jié)石引起腎衰竭的可能性。若未檢測(cè)到腎積水，則需考慮由脫水引起的腎衰竭可能性。多數(shù)病例中，皆通過(guò)USG或CT檢測(cè)雙側(cè)腎積水?？紤]到輻射暴露、速度和成本，建議將USG作為檢測(cè)UUT阻塞的首選方案。

　　第二，若檢測(cè)到雙側(cè)腎積水，應(yīng)考慮經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。在上述病例中，單側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)足以恢復(fù)急性腎衰竭患者的腎功能。單側(cè)腎功能恢復(fù)后，患兒一般狀況包括體積減少和代謝性酸中毒迅速恢復(fù)正常。考慮到上述病例中AAU結(jié)石的形成機(jī)制，代謝性酸中毒的恢復(fù)使尿液PH正?；?，進(jìn)而解決雙側(cè)AAU結(jié)石。對(duì)半數(shù)患者進(jìn)行了腎造瘺留置處理。因此，腎穿刺造瘺術(shù)可快速確定并解決UUT阻塞，使后續(xù)可進(jìn)行順行腎盂造影。在其他治療方案中，輸尿管支架是創(chuàng)傷最小的方法。然而，上述病例中，腎穿刺造瘺術(shù)優(yōu)于輸尿管支架，因?yàn)榛純呵闆r不穩(wěn)定，需進(jìn)行立即干預(yù)。若在嬰兒中插入輸尿管支架，則應(yīng)制定特殊尺寸。進(jìn)行腹膜透析或血液透析，確診腎衰竭再進(jìn)行治療時(shí)，可能已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。鑒于此，應(yīng)即刻考慮腎穿刺造瘺術(shù)在嬰兒中的使用，因?yàn)槠淇煽焖俅_定并治療UUT阻塞，且可為后續(xù)順行性腎盂造影術(shù)的使用提供條件。

　　第三，尿液檢測(cè)結(jié)果應(yīng)為堿性。多數(shù)由病毒性腸胃炎引起的輸尿管結(jié)石病例中，結(jié)石成分分析顯示AAU。鑒于AAU的特異性，尿堿化作為化學(xué)溶液療法往往更有效。我們的回顧分析顯示，約三分之一病例均采用尿堿化（10/32）。在上述病例中，結(jié)石的分析結(jié)果為AAU，且在尿堿化后很快消失。此外，考慮到AAU結(jié)石在輪狀病毒感染嬰兒中的形成機(jī)制，治療代謝性酸中毒或可預(yù)防AAU結(jié)石形成。但是，在大多數(shù)情況中，需進(jìn)行緊急干預(yù)，因?yàn)槟I衰竭常可危及嬰兒生命。因此在處理完UUT阻塞后，應(yīng)考慮化學(xué)溶解治療-尿堿化。

　　總之，病毒感染，特別是輪狀病毒引起的急性腸胃炎，很少因雙側(cè)結(jié)石引起嬰兒腎功能衰竭。結(jié)石的形成機(jī)制尚不明確。在此類(lèi)情況中，應(yīng)立即考慮通過(guò)腎穿刺造瘺術(shù)緩解UUT阻塞，后續(xù)使用化學(xué)溶解治療。