一項2016年流行病學(xué)更新報告顯示，心血管（CV）疾病占到了歐洲人群死亡原因的45%，其中12%與卒中相關(guān)，14%與其他CV疾病相關(guān)，這強調(diào)了非冠脈疾?。粗鲃用}，頸動脈和下肢動脈）和靜脈血栓栓塞的高負荷狀態(tài)（圖1）。與前幾年類似，2016年這些領(lǐng)域發(fā)表的相關(guān)科學(xué)證據(jù)將會給日常臨床實踐帶來影響。

　　一、頸動脈疾病

　　在2016年新版歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南中，頸動脈內(nèi)膜中層厚度對CV風(fēng)險分層的作用已經(jīng)受到了巨大挑戰(zhàn)，因為該標志物的變異性高，個體間重現(xiàn)性低并缺少額外預(yù)測價值，已經(jīng)不再作推薦。相反，頸動脈斑塊仍然是有價值的CV風(fēng)險分層工具。

　　2016年，頸動脈支架置入術(shù)（CAS）vs頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的長期臨床均勢通過頸動脈血運重建內(nèi)膜切除術(shù)vs支架試驗（CREST）的10年分析得到了證實，報告顯示這兩種策略30天內(nèi)死亡、卒中或MI發(fā)生率相似，且10年同側(cè)卒中概率相似（11.8%vs9.9%；P=0.51）。

　　CAS期間的圍手術(shù)期卒中通常與斑塊栓塞相關(guān)。隨機無癥狀頸動脈試驗（ACT）I在1453例非高危無癥狀頸動脈狹窄患者中，比較了CAS與CEA的栓塞保護作用。與CEA相比，CAS組的30天時死亡、卒中或MI或者1年時同側(cè)卒中的復(fù)合終點具有非劣效性（3.8%vs3.4%；P=0.01）；然而，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率數(shù)值上支持CEA（1.4%vs2.8%；P=0.23）。值得注意的是，2016年三項小型前瞻性注冊研究顯示，新型雙層頸動脈支架（由鎳鈦記憶合金覆蓋的細桿鎳鈦諾支架組成）圍手術(shù)期卒中發(fā)生率可低至0~0.9%。

　　雖然手術(shù)仍然是不可避免的治療選擇，但懸而未決的問題是對可從血運重建獲益的無癥狀頸動脈狹窄患者進行風(fēng)險分層。

　　二、主動脈疾病

　　多中心超聲心動圖正常參考范圍研究（NORRE）為超聲心動圖測量提供了參考數(shù)值，考慮了不同測量規(guī)范和心動周期。正常值也適用于運動員，正如一項關(guān)于3281例健康優(yōu)秀運動員的研究報道稱，1.8%的男性和1.5%的女性升主動脈直徑分別為＞40mm和34mm。關(guān)于升主動脈擴張受試者主動脈壁夾層形成（AD）風(fēng)險評估的重要數(shù)據(jù)近期已經(jīng)發(fā)表。在4654例個體中，基線主動脈直徑45mm、50mm和55mm對應(yīng)的5年AD和/或破裂風(fēng)險分別是0.4%、1.1%和2.9%。因此，發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張時提示有必要進行基礎(chǔ)疾病檢查和定期監(jiān)測。

　　人們對遺傳性主動脈疾病的了解已經(jīng)取得了重要進展。特別是，涉及彈性蛋白和膠原蛋白穩(wěn)定性和完整性調(diào)節(jié)的賴氨酰氧化酶（LOX）基因功能缺失突變，在先天性胸主動脈疾病家族中被確認。向小鼠基因組中引入一個人類LOX突變引起了升主動脈瘤和自發(fā)性出血，很可能是由主動脈壁彈性蛋白和膠原蛋白交聯(lián)不夠導(dǎo)致的。

　　CONgenitalCORvitia注冊研究（圖2）得到了證實。在357例原纖維蛋白-1基因突變患者中，致原纖維蛋白-1蛋白量降低基因突變患者的8年預(yù)后要劣于顯性-陰性突變（異常原纖維蛋白-1蛋白的產(chǎn)生）患者，心血管死亡、死亡或主動脈壁夾層形成和任意主動脈并發(fā)癥的風(fēng)險分別增加2.5倍、2.4倍和1.6倍。

　　其他預(yù)后數(shù)據(jù)來自GenTAC注冊研究，包括1991例與胸主動脈瘤（TAA）遺傳相關(guān)的患者。在3.6年的隨訪中，1.6%的患者出現(xiàn)A型AD；然而，只有13%符合TAA修復(fù)指南標準。重要的是，MFS可使AD風(fēng)險增加7倍。另一份來自GenTAC注冊研究的報告描述了94例MFS女性的預(yù)后，這些女性一共有227次妊娠，報告顯示有10.6%的妊娠相關(guān)主動脈并發(fā)癥，AD風(fēng)險增加8倍。

　　在B型AD中，非復(fù)雜病例的標準治療是藥物治療，復(fù)雜病例是胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）。然而，近期一項回顧性研究（n=338）發(fā)現(xiàn)，非復(fù)雜性B型AD患者接受直接TEVAR（n=184）與藥物治療（n=154）后的30天死亡率相似，但隨訪5年時經(jīng)藥物治療者的死亡率（P=0.01）及主動脈相關(guān)不良事件發(fā)生率（P=0.025）明顯較高。另一項針對156例非復(fù)雜急性B型AD患者的回顧性研究證實，隨訪3.7年期間主動脈直徑＞44mm可作為死亡率的獨立預(yù)測因子；主動脈直徑＞44mm和假腔直徑＞22mm與無干預(yù)生存期減少相關(guān)。這些數(shù)據(jù)有助于識別支持早期TEVAR的高危標準。

　　TEVAR的常見并發(fā)癥是植入后綜合征（PIS）——定義為TEVAR后72小時內(nèi)血培養(yǎng)為陰性，但發(fā)熱＞38℃，白細胞＞12.0/nL及C反應(yīng)蛋白＞10mg/dL——在B型AD病例中的發(fā)生率為16%；PIS不會影響院內(nèi)預(yù)后，但會增加4年隨訪時的主要不良事件（死亡、主動脈破裂和需要干預(yù)）發(fā)生率（62.5%vs25.9%；P=0.04）。

　　推薦所有吸煙的＞65歲男性（I類A）和＞65歲女性（IIb類C）進行腹主動脈瘤（AAA）超聲篩查。一項涉及585例AAA破裂患者的芬蘭研究對這些建議提出了挑戰(zhàn)，因為研究中21%的男性和3%的女性是＜65歲的，在吸煙者中相應(yīng)數(shù)字分別達到32%和16%?？捎懻搶⒛行晕鼰熣叩暮Y查年齡降至60歲，即便如此仍有13%的人群會被遺漏。在另一份報告中，530位AAA患者的兄弟姐妹中10%患有AAA，三分之一＜65歲，支持對這些患者的兄弟姐妹進行篩查的推薦。

　　目前針對小型AAA進行藥物管理的研究很少。在隨機AARDVARK試驗中，224例AAA（直徑30-54mm）的患者被隨機分配至培哚普利、氨氯地平或安慰劑組。經(jīng)過2年的隨訪，不同組間AAA直徑進展沒有差異，盡管治療組血壓降低。值得注意的是，這些試驗僅入組了10.5%的被篩查患者，不足以監(jiān)測對AAA增長率的重要作用，還需要進一步研究。

　　三、下肢動脈疾病

　　在2016年，兩項大型RCTs提供了對下肢動脈疾?。↙EAD）患者給予抗血栓治療的重要證據(jù)。EUCLID試驗在13885例有癥狀LEAD患者中對比了替格瑞洛90mgb.i.dvs氯吡格雷的療效。在30個月的隨訪后，兩組的主要終點（CV死亡，MI或卒中的復(fù)合）以及肢體事件和大出血（1.6%）發(fā)生率沒有觀察到差異（替格瑞洛10.8%vs氯吡格雷10.6%）。重要的是，對既往血運重建患者的預(yù)設(shè)分析證實了主要結(jié)果。因而，在近期沒有血運重建的患者中，氯吡格雷似乎和替格瑞洛一樣有效。

　　研究證明，在3787例入選TRA2P試驗的有癥狀LEAD患者中，Vorapaxar（一種蛋白酶激活受體-1拮抗劑）可有效減少急性肢體缺血（ALI），與安慰劑加阿司匹林和/或噻吩并吡啶相比可以減少42%的3年ALI風(fēng)險（2.3%vs3.9；P=0.06）。這種獲益在所有ALI病因組中一致，不增加嚴重出血。在5845例確診LEAD的患者中，Vorapaxar還會減少外周血運重建風(fēng)險（15.4%vs19.3%；P=0.003），增加中度但非嚴重出血。在TRA2PvsEUCLID（1.3%vs0.8%）中，ALI年化率較高提示TRA2P招募了肢體事件較高風(fēng)險患者。阿司匹林和vorapaxar的組合可能是ALI高風(fēng)險（即吸煙和外科移植）患者的一個選擇，前提是出血風(fēng)險低。

　　關(guān)于血運重建，IN.PACTSFA試驗的3年結(jié)果于近期報道。該項試驗以2：1比例隨機分配331例股腘動脈病變患者接受藥物洗脫球囊（DEB）或者標準球囊（PTA）治療。3年時，在無晚期追趕現(xiàn)象情況下，DEB仍與通暢率顯著增加（65.9%vs45.1%；P＜0.001）和無臨床靶病變血運重建比例較高（CD-TLR）（84.5%vs70.4%；P＜0.001）相關(guān)。然而，DEB整體結(jié)果仍然有限，沒有以這項試驗結(jié)果為基礎(chǔ)的類似效應(yīng)。2016年還報道了ZilverPTX試驗的5年結(jié)果，該試驗對474例股腘動脈病變患者隨機進行直接紫杉醇藥物支架（PES）植入vsPTA治療。PES的有利結(jié)果持續(xù)5年之久；PES組（首次+暫時）在總體通暢率和免于CD-TLR方面優(yōu)于標準治療組（PTA+暫時BMS）。ESPRITI研究顯示，新型依維莫司洗脫生物可吸收血管支架有望治療髂外動脈和股淺動脈病變。

　　四、靜脈血栓栓塞

　　特發(fā)性VTE事件后，應(yīng)用臨床復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險預(yù)測規(guī)則有助于決定抗凝持續(xù)時間。近期的可用模型包括抗凝后D-二聚物模型和DAMOVES評分，但大多數(shù)仍然缺乏前瞻性研究驗證。最近，HERDOO評分在2779例患者中進行了前瞻性驗證；若女性患者首發(fā)VTE但病因不明，且HERDOO評分＜2，則可以安全地停止抗凝。整合復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險評分可能允許個體化管理，但可用的出血評分大部分無法成功用于VTE患者。最近研發(fā)的VTE-BLEED可以精準預(yù)測應(yīng)用達比加群和華法林患者的30天出血風(fēng)險。

　　病因不明的VTE可能是癌癥的早期征兆。目前仍不清楚病因不明的高危VTE患者能否從較廣泛篩查策略中獲益。特發(fā)性靜脈血栓栓塞患者的隱性惡性腫瘤篩查（SOME）試驗顯示，年齡、吸煙狀態(tài)和既往病因明確的VTE可能是首次病因不明VTE患者發(fā)生隱性癌的重要預(yù)測因子（聯(lián)合效應(yīng)HR3.33；P＜0.001）。

　　孤立性遠端深靜脈血栓形成（DVT）是否需要抗凝治療仍受爭議。近期CACTUS試驗將首發(fā)孤立性遠端DVT低風(fēng)險門診患者（無活動性癌癥或之前VTE）隨機分配接受皮下注射低分子肝素（LMWH）或者安慰劑治療，持續(xù)6周。兩組之間的有癥狀VTE發(fā)生率沒有差異（3%vs5%；P=0.54），而治療組出血風(fēng)險較高（4%vs0%；P=0.03）。雖然該試驗的事件發(fā)生率較低，證據(jù)效力不足，但它提示并非所有的低危癥狀性孤立性遠端DVT門診患者都應(yīng)接受全劑量LMWH治療。預(yù)防量LMWH和直接口服抗凝劑（DOAC）等替代策略還需要進行研究。

　　在大規(guī)模III期臨床試驗后，真實世界數(shù)據(jù)證實了DOACs在大范圍患者中作為標準抗凝治療替代方案的安全有效性。近期數(shù)據(jù)指出，接受抗Xa藥物治療會增加女性陰道和月經(jīng)出血。然而，大多數(shù)患者可以進行保守治療。在眾多逆轉(zhuǎn)劑中，抗Xa藥物andexanet會降低急性出血患者體內(nèi)的抗Xa因子活性，可以保證在79%的病例中有效止血。

　　在對抗凝治療有禁忌的患者中，仍然難以找到應(yīng)用下腔靜脈過濾器的證據(jù)。近期數(shù)據(jù)表明在非癌急性VTE患者中，應(yīng)用過濾器會顯著降低30天死亡率，這僅適用于因出血對抗凝治療有禁忌的病例（HR，0.68）。然而，后續(xù)的DVT風(fēng)險增加135%。

　　肺栓塞（PE）是昏厥鑒別診斷的部分；一項近期前瞻性研究對560例因昏厥住院治療的患者進行分析，該人群的PE患病率為17.3%，其結(jié)果支持PE影像作為暈厥診斷檢查之一。