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述評:可逆性腦血管收縮綜合征需慎用激素

2017-01-18 來源:醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)是一種以腦動脈的自發(fā)性多灶性收縮為特點(diǎn)的疾病?;颊咦畛R姷呐R床表現(xiàn)是異常的嚴(yán)重頭痛,多為霹靂樣頭痛,嚴(yán)重者可在1分鐘內(nèi)達(dá)到峰值。

  近年來,人們逐漸認(rèn)識到,可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)已成為除蛛網(wǎng)膜下腔出血之外最常見的霹靂樣頭痛病因。然而對于這種疾病,人們的認(rèn)識仍然不足,不典型患者可能出現(xiàn)誤診或漏診,并且有時(shí)會過于草率地給予疑似RCVS患者激素治療,而激素治療對此類患者是有害的。本文介紹了數(shù)個(gè)RCVS患者病情惡化的預(yù)測因素,并強(qiáng)調(diào)了臨床上對RCVS患者慎用激素的重要性。

  RCVS診治現(xiàn)狀

  可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)是一種以腦動脈的自發(fā)性多灶性收縮為特點(diǎn)的疾病?;颊咦畛R姷呐R床表現(xiàn)是異常的嚴(yán)重頭痛,多為霹靂樣頭痛,嚴(yán)重者可在1分鐘內(nèi)達(dá)到峰值。此外,患者還可能出現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、缺血性卒中或可逆性后部腦病綜合征相關(guān)的癲癇發(fā)作,以及局灶性神經(jīng)功能缺陷。

  由于RCVS多在3個(gè)月內(nèi)可以自發(fā)緩解,因此主要的治療包括休息、撤除任何血管活性藥物,避免觸發(fā)因素,類比動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的血管痙攣給予尼莫地平,以及針對相關(guān)的頭痛、卒中或癲癇發(fā)作給予的傳統(tǒng)治療。

  然而,盡管大多數(shù)RCVS患者癥狀僅限于頭痛,并且可以自發(fā)緩解,然而也有一些患者(8%~43%)可能會出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,甚至遺留永久神經(jīng)系統(tǒng)損害,導(dǎo)致殘疾或死亡。并且由于目前仍然缺乏足夠的臨床或放射學(xué)數(shù)據(jù),臨床醫(yī)生難以預(yù)測特定患者的病情此后會如何進(jìn)展。

  因此,目前人們?nèi)匀徊磺宄CVS患者的最佳管理方案,具體到一名患者應(yīng)不應(yīng)該住院治療,要不要進(jìn)ICU,這些都存在不確定性。特別是由于這種疾病嚴(yán)重程度不同,有哪些因素可以預(yù)測患者的不良預(yù)后,哪些患者應(yīng)當(dāng)接受更密切的監(jiān)測,這些都是臨床醫(yī)生非常感興趣的話題。

  研究進(jìn)展

  在近期的《神經(jīng)病學(xué)》雜志中,有學(xué)者開展了一項(xiàng)針對RCVS患者的大型回顧性系列研究,共納入了162例患者,旨在尋找預(yù)測此類患者不良預(yù)后的因素。

  首先,研究確定了每7例RCVS患者會出現(xiàn)1例持續(xù)性臨床惡化,每4例患者中有1例出現(xiàn)放射學(xué)惡化。這強(qiáng)調(diào)了對疾病進(jìn)行快速和準(zhǔn)確診斷,以及更好地理解疾病的重要性,以便改善治療,防止疾病惡化,并對出現(xiàn)惡化的患者進(jìn)行最佳的護(hù)理。研究還顯示,在基線時(shí)5-羥色胺能抗抑郁藥的使用和腦梗死均與臨床惡化相關(guān),這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在決定護(hù)理強(qiáng)度時(shí)納入考慮。

  更重要的一點(diǎn)是,研究結(jié)果顯示,每4名患者中就有1名接受了糖皮質(zhì)激素的治療。在這里,激素主要用于治療RCVS,或者因?yàn)榭紤]到中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的可能而開具。這些結(jié)果表明,許多臨床醫(yī)生在鑒別RCVS和原發(fā)性血管炎時(shí)仍然存在困難,或者這些醫(yī)生一直相信糖皮質(zhì)激素可能有助于治療RCVS。而研究作者認(rèn)為,使用糖皮質(zhì)激素是臨床、影像和血管造影惡化的獨(dú)立預(yù)測因素。

  研究啟示

  雖然RCVS很容易通過一些典型的臨床表現(xiàn)而得出診斷,如多發(fā)的霹靂樣頭痛,且常發(fā)生于特定的條件下,如性行為、洗澡、Valsalva動作等,但如果患者的頭痛癥狀不典型,而局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為明顯時(shí),診斷的過程也會變得更為復(fù)雜。另一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題是,血管收縮的放射學(xué)證據(jù)可能發(fā)生在臨床猝發(fā)之后,臨床醫(yī)生在看到正常的影像學(xué)結(jié)果后,可能會因此而過早地排除RCVS的診斷。

  最近的一項(xiàng)研究報(bào)告了一組暴露于血管活性藥物的患者,這些患者表現(xiàn)為與腦動脈的可逆多發(fā)性縮窄相關(guān)的缺血性腦卒中,但無頭痛或僅有中度頭痛。RCVS疾病譜之廣泛,證明人們需要合作努力,方能劃定RCVS的實(shí)際邊界;此外,在考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷之前,應(yīng)該反復(fù)考慮RCVS診斷的可能性。

  在糖皮質(zhì)激素治療方面,雖然研究的回顧性設(shè)計(jì)和可能的選擇偏倚,有可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響,但我們有理由同意,現(xiàn)在已經(jīng)有更多的證據(jù)反對常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療RCVS。如果沒有在組織學(xué)檢查中證明動脈炎的存在,那么對RCVS患者使用激素可能是有害的。

  這項(xiàng)研究在定義RCVS這種疾病的預(yù)測因素方面邁出了第一步。研究證實(shí),對于接受5-羥色胺能抗抑郁藥治療、缺血性卒中和接受糖皮質(zhì)激素治療的RCVS患者,尤其需要注意;最重要的是,臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)避免在疑似RCVS或已被證實(shí)的RCVS患者中使用糖皮質(zhì)激素。

  研究強(qiáng)調(diào),人們需要劃定RCVS的真實(shí)邊界,以提高對其病理生理學(xué)的理解,以及提高對這種臨床疾病的認(rèn)識。這需要對卒中和頭痛領(lǐng)域感興趣的專家們通力合作,同時(shí)也需要急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的協(xié)作工作方能完成。

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