微量白蛋白尿（MAU）對(duì)臨床有何重要意義？

　　孫寧玲教授：MAU是高血壓的一個(gè)亞臨床器官損害，高血壓腎臟損害早期可以出現(xiàn)MAU。MAU的出現(xiàn)往往與高血壓的嚴(yán)重程度和是否合并糖尿病都是密切相關(guān)的，也是內(nèi)皮功能損害的一個(gè)標(biāo)志物。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及一些基礎(chǔ)研究都證實(shí)，隨著MAU排泄率的增加，心血管事件是增加的，動(dòng)脈硬化、腎臟疾病發(fā)生率也增加。如果不干預(yù)MAU，使其持續(xù)進(jìn)展，患者心腦血管事件的發(fā)生率會(huì)升高，也可能出現(xiàn)腎功能衰竭。高血壓指南強(qiáng)調(diào)患者要進(jìn)行MAU的篩查，特別是高血壓伴糖尿病患者，早期檢出、早期干預(yù)。所以，臨床上應(yīng)當(dāng)重視蛋白尿的篩查和檢出。

　　哪種高血壓管理方案能在降壓同時(shí)更好地降低MAU、保護(hù)靶器官？

　　孫寧玲教授：高血壓的治療藥物有5大類，組成各種單藥或聯(lián)合治療方案。在這5類藥物中，最重要的能夠改善蛋白尿的藥物是腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。在降低蛋白尿方面，ARB類藥物擁有豐富證據(jù)，其主要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，使腎小球囊內(nèi)壓下降，改善腎臟的增殖反應(yīng)及炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能，從而實(shí)現(xiàn)蛋白排泄率的下降。臨床上對(duì)有蛋白尿的患者都推薦使用ACEI或ARB。

　　全球公認(rèn)的ARB腎臟保護(hù)作用研究是PRIME研究，該研究又分為IRMA2研究和IDNT研究兩部分。IRMA2研究是PRIME研究的前期，從MAU進(jìn)展為臨床蛋白尿階段，研究使用厄貝沙坦150~300mg，觀察其延緩蛋白尿進(jìn)展的作用。這項(xiàng)研究顯示，厄貝沙坦可以明顯延緩蛋白尿的進(jìn)展，并且蛋白尿是隨厄貝沙坦劑量的增加而下降。IDNT研究是大量蛋白尿進(jìn)展到終末期腎病階段，比較了厄貝沙坦（安博維）、氨氯地平和安慰劑。該研究也發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦這種ARB類藥物在降低蛋白尿、延緩腎功能衰竭優(yōu)于鈣拮抗劑（CCB）。更重要的是我國的PRIMECHINA研究，這項(xiàng)研究在高血壓或無高血壓、有MAU的患者中，給予厄貝沙坦300mg，研究發(fā)現(xiàn)，無論受試者血壓高還是正常，只要存在MAU，通過ARB厄貝沙坦的治療都能使蛋白尿排泄明顯減少，這項(xiàng)證據(jù)也被推薦為中國糖尿病患者使用ARB的證據(jù)支持。

　　ARB劑量是否影響靶器官保護(hù)療效？足劑量ARB有怎樣的獲益？

　　孫寧玲教授：ARB這類降壓藥在一級(jí)高血壓患者中常規(guī)單劑量應(yīng)用，如厄貝沙坦150mg、氯沙坦50mg等。當(dāng)單劑量治療不能達(dá)標(biāo)，并且患者合并靶器官受損包括MAU、左室肥厚、周圍血管病等，此時(shí)我們會(huì)增加劑量。有些藥物如利尿劑是療效隨劑量增加而增加，不良反應(yīng)也隨劑量增加而增加，CCB也是如此，這些藥物更適合應(yīng)用聯(lián)合方案來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù)作用。但是，ARB卻與之不同，它隨著劑量的增加而療效增加，但不良反應(yīng)并不增加，從而有更好的減少蛋白尿改善左室肥厚的效果。所以，當(dāng)患者高血壓未達(dá)標(biāo)并存在靶器官受損時(shí)，我們更愿意通過增加ARB的劑量（倍增或逐漸增加）來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。目前很多臨床研究都是通過倍增劑量而完成的，也觀察到了增加劑量之后，心腦血管事件的下降是明確、有效。