隨著CT、磁共振成像（MRI）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查技術的日益普及，神經(jīng)科醫(yī)師對這類檢查的依賴和盲信程度也日益加深。而事實上，即使是對簡單的腦卒中，這些所謂“金標準”的診斷敏感性也并非百分之百。本文通過臨床實踐中幾個真實的病例，提醒臨床醫(yī)生別落入此類檢查所設置的陷阱。

　　CT顯示為陰性的腦出血

　　63歲的吳老伯，因突發(fā)頭暈、嘔吐2小時入院。查體顯示血壓為160/90mmHg，雙眼球有輕微水平震顫，余無明顯陽性體征。腦CT檢查未見異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為短暫腦缺血發(fā)作，予以活血化瘀及對癥治療，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥，次日復查CT顯示為小腦出血，量約8ml。

　　腦CT對急性顱內(nèi)出血的檢出相當敏感，在起病短期內(nèi)即可出現(xiàn)高密度病灶，所以，被視為顱內(nèi)出血診斷的首選檢查。許多醫(yī)生也想當然地認為，CT對這類卒中的診斷準確率可達到百分之百。只要腦CT發(fā)現(xiàn)或排除了出血，即可明確或排除該病的診斷。殊不知CT在腦出血的診斷方面也存在局限性。

　　例如，當病灶較小、檢查時間過早（血腫尚未形成）或過晚（處于等密度期）、病灶位于后顱窩（因巖骨和枕骨偽影的影響）時，都可能出現(xiàn)較高的假陰性率。此外，某些顱內(nèi)腫瘤、或糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥等，也可能導致類似腦出血的CT表現(xiàn)，并造成誤診誤治。

　　考慮到MRI檢查的成本效益比，相關指南不建議將其用于早期腦出血的診斷。但MRI對于顱后窩出血和腦微出血病灶的診斷敏感性高于CT，是其優(yōu)勢。

　　近期研究發(fā)現(xiàn)，MRI和CT診斷急性腦出血的總體準確率均為96％，提示這2項檢查都存在約4%的假陰性或假陽性率。這些研究結果和上述病例表明，CT或MRI結果并不能完全確定或排除出血性卒中，對于那些經(jīng)治療后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重的患者，應注意適時復查。

　　CT顯示為陰性的腦干梗死

　　60歲的許阿姨，除了伴有左側(cè)肢體麻木以外，其余癥狀和表現(xiàn)幾乎與上述的吳老伯完全一樣，只是患者先后2次行頭部CT檢查均未見異常，后患者逐漸出現(xiàn)言語不清、飲水嗆咳、肢體無力加重及右側(cè)巴彬斯基征陽性等癥，并經(jīng)MRI檢查證實為腦干梗死。

　　腦CT目前仍然是急性缺血性腦卒中的常規(guī)和首選檢查手段。但其敏感度因梗死灶的大小、部位、臨床檢查時間、研究人群和多種其他因素的影響而有很大差異。相關研究顯示，腦CT對于超急性期腦梗死、中、小面積梗死，以及幕下小腦半球、腦干、胼胝體、顱底、顱頂部位梗死的顯示常欠佳，且診斷急性缺血性卒中總體敏感性介于12%~92%之間，提示其有較高的假陰性或假陽性率。

　　MRI成像具有多序列和多參數(shù)特點，其DWI序列在腦缺血數(shù)分鐘后即可檢測出異常高信號，T2WI一般在發(fā)病6h后出現(xiàn)高信號病灶。此外，MRI較少受到病灶部位及大小的限制，因此，其診斷缺血性卒中的價值要高于CT。

　　有研究顯示，在卒中發(fā)生24h內(nèi)，DWI序列診斷腦梗死的敏感度可達到80％～95％，而同期CT的敏感度只有16％。對于后循環(huán)梗死，DWI序列檢查的敏感度也可達到80％～95％，但常規(guī)序列檢查（T1WI/T2WI）的假陰性率則高達19％?？梢奀T和MRI檢查對于缺血性卒中的診斷，同樣存在誤判的可能。病例2也再次表明，對于那些影像檢查為陰性的缺血性卒中，同樣要注意復查和影像追蹤。

　　CT顯示為陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

　　79歲的王阿姨，因頭部脹痛、非旋轉(zhuǎn)性頭暈4天就診。其癥狀時輕時重，活動后明顯，無其他不適。腦CT未見異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為腦供血不足，給予活血化瘀、對癥治療3天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)腰椎穿刺證實為SAH，并經(jīng)DSA證實為腦動脈瘤破裂所致。

　　腦CT是診斷SAH的首選影像學手段。有研究顯示，以腦脊液結果作為對照標準，SAH癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，16排CT的診斷敏感度為91%~97%。但隨著出血的逐部吸收，其診斷敏感度在發(fā)病24h、3天和7天后會分別降至81%~84％、80%和50％。

　　另據(jù)分析，SHA患者CT檢查出現(xiàn)假陰性結果的原因主要與受檢時間過早（＜3h）或過晚（＞3d）；出血量太少；紅細胞壓積＜30%；CT片示腦溝密度稍高，但讀片醫(yī)師缺乏警惕；以及CT設備分率低等相關。因此，對于那些存在上述假陰性因素及SAH表現(xiàn)或可能的患者，即使其CT檢查結果為陰性，也不能掉以輕心。此外，本例患者也再次表明，即使在影像學技術高度發(fā)達的今天，腰椎穿刺這樣簡單的臨床操作仍有不可替代的重要作用。

　　除了假陰性結果以外，《美國神經(jīng)放射學雜志》（AmericanJournalofNeuroradiology）近期還報告了一例復蘇后患者所出現(xiàn)的假性SAH，[4]提示CT上的SAH表現(xiàn)也存在一定的假陽性結果。

　　首次DSA顯示為陰性的SHA

　　65歲的劉先生因突發(fā)頭痛、嘔吐2小時入院。查體示血壓165/90mmHg，神志清醒，頸部強直，Kernig征和Brudzinski征陽性，余無明顯異常。腦CT檢查示SHA，CT動脈造影（CTA）檢查為陰性，次日的DSA檢查也未見明顯異常。但發(fā)病2周后復查的全腦DSA顯示為前交通動脈瘤。

　　盡管隨著CTA、磁共振動脈造影（MRA）等各種非侵襲性檢查技術的不斷完善，DSA在診斷顱內(nèi)動脈瘤方面的應用已逐漸減少，但后者目前仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。然而，有研究顯示，即使是這種金標準，其假陰性率仍高達4%~27%。

　　例如，有針對136例自發(fā)性SAH的分析顯示，受試者首次DSA檢查的假陰性率為16.9%；2周后DSA復查的假陰性率也高達10.3%。在9例復查時由陰性轉(zhuǎn)為陽性的患者中，動脈瘤占到了8例，僅1例為高頸段硬腦膜動靜脈瘺1例。

　　分析認為，SHA在首次DSA時顯示為陰性，主要與以下因素有關，如：動脈瘤內(nèi)血栓形成，導致造影劑無法充盈；動脈瘤太?。ǎ?mm）；腦血管痙攣；顱內(nèi)血腫及水腫壓迫，導致動脈瘤顯影困難；顱內(nèi)或高位頸段的腫瘤、血液病或血管畸形；以及技術或設備原因等。

　　本例患者提示，采用DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤也會存在假像。對于那些首次DSA顯示為陰性的SHA，臨床醫(yī)生應有針對性地進行復查或聯(lián)用CT、MRI等其它輔助手段，來明確其病因。