近日，上海浦東某婦幼保健院發(fā)錯藥事件鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，院方承認(rèn)是一起醫(yī)療過失，護(hù)士錯將打胎藥發(fā)給力保胎孕婦，數(shù)月后孕婦流產(chǎn)。

　　發(fā)錯藥是否是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)的最直接因素目前還沒有定論，但醫(yī)院發(fā)錯藥的現(xiàn)象卻很值得關(guān)注，因?yàn)檫@不是個例，而是長期存在的一個普遍問題。

　　由此導(dǎo)致的后果也相當(dāng)嚴(yán)重，婦產(chǎn)、兒科醫(yī)院尤甚。就以把打胎藥發(fā)給保胎孕婦事件就已經(jīng)多次出現(xiàn)在媒體的報道中。

　　據(jù)《看醫(yī)界》了解，某直轄市知名三甲婦嬰保健院，曾每年因?yàn)榘l(fā)錯藥導(dǎo)致的胎兒畸形30多起，醫(yī)院因此每年賠償幾百萬元。沒辦法，醫(yī)院還專門為了應(yīng)對官司成立了一個律師團(tuán)隊(duì)，招聘了十幾個律師。

　　也就是說，發(fā)錯藥一方面對患方造成了重大傷害，另一方面當(dāng)事醫(yī)院也要承擔(dān)巨額賠償。

　　那么是什么原因?qū)е掳l(fā)錯藥事件頻發(fā)呢？

　　據(jù)了解，藥品從藥房到患者（住院）手中一般要經(jīng)過以下幾個步驟：首先由藥房調(diào)劑人員核對醫(yī)囑信息與處方，繼而調(diào)配藥品；再由另一位調(diào)劑人員核對并確定發(fā)藥；調(diào)配前調(diào)劑員應(yīng)查看借藥登記表，并與領(lǐng)藥護(hù)士共同簽字。調(diào)配完的藥品應(yīng)放在有病房號的取藥柜內(nèi)，相鄰藥房藥品一定要分開，以免發(fā)錯病房。在護(hù)士發(fā)藥過程中，要嚴(yán)格遵守“三查七對”。

　　但在這個過程中任何一個環(huán)節(jié)出錯，就有可能導(dǎo)致發(fā)錯藥事件。有的直接在藥房階段就配錯了藥，因此有的門診患者拿到的要就是錯的，有的則在護(hù)士階段將藥發(fā)錯。

　　而事實(shí)上發(fā)錯藥并不僅僅是某個藥師或護(hù)士粗心的問題，而是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院管理問題。

　　護(hù)士為什么能夠?qū)⒚追撬就l(fā)給保胎孕婦？自然是沒有進(jìn)行認(rèn)真的三查：操作前查、操作時查、操作后查；和七對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。

　　雖然院方稱護(hù)士為新工作不久，但管理上的疏忽將問題推給護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足是說不過去的。

　　據(jù)悉，浦東衛(wèi)計(jì)委就此嚴(yán)肅批評了當(dāng)事醫(yī)院，醫(yī)院對科室護(hù)士長政誡勉談話，并予以獎金扣罰。

　　那么發(fā)錯藥的問題可以通過加強(qiáng)醫(yī)院管理避免嗎？事實(shí)上是可以的。

　　以上述曾經(jīng)每年因發(fā)錯藥賠患者幾百萬的某直轄市知名三甲婦嬰保健院為例，通過信息化系統(tǒng)等手段提升管理水平后，該醫(yī)院兩年沒有發(fā)錯一瓶藥。