作為兼職精神科醫(yī)師，作者DeanSchuyler博士在當(dāng)?shù)匾患彝宋檐娙酸t(yī)院的姑息治療團(tuán)隊(duì)工作。該團(tuán)隊(duì)的3名內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)處理患者的軀體疾病，而Schuyler博士負(fù)責(zé)患者的心理及情緒狀況。

　　病區(qū)內(nèi)的很多患者同時(shí)存在內(nèi)科及精神科問(wèn)題；其中，一名癡呆伴有激越行為的患者最難應(yīng)對(duì)，下文將進(jìn)行介紹。激越的臨床表現(xiàn)差異很大，有時(shí)會(huì)訴諸行動(dòng)，如暴力行為，對(duì)病區(qū)的工作人員和其他患者構(gòu)成了威脅。遇到這種情況，內(nèi)科醫(yī)生（或轉(zhuǎn)科中的學(xué)生）通常會(huì)求助于精神科醫(yī)生，詢問(wèn)如何更好地處理。

　　從精神科角度出發(fā)，我們一般會(huì)使用非典型抗精神病藥，苯二氮？類藥物也是一個(gè)選擇。過(guò)去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用武之地。這些大家相對(duì)比較熟悉。

　　今天作者要說(shuō)的是，該團(tuán)隊(duì)的一位內(nèi)科醫(yī)生（作者ReneeP.Meyer博士）使用丙戊酸，一種常用于治療雙相障礙的藥物，成功改善了一名激越癡呆患者的行為紊亂。目前，針對(duì)激越伴有攻擊行為的癡呆患者，人們?cè)谥委煼矫嫔形疵鞔_形成共識(shí)。Schuyler博士結(jié)合病例對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧：

　　病例

　　A先生，71歲，癡呆患者，因激越和攻擊性收入院?；颊咴壬钤谝粋€(gè)療養(yǎng)院中，據(jù)說(shuō)用「拳頭和一條腰帶」攻擊了自己的室友。療養(yǎng)院的工作人員報(bào)告稱，患者常頗具攻擊性，而如果使用藥物控制行為紊亂后，患者往往陷入過(guò)度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)。入院時(shí)，A先生稱：「有人想殺了我?！顾难哉Z(yǔ)不合邏輯，接不上話。

　　為期6周的精神科住院期間，A先生對(duì)治療高度抵觸。用藥包括氟哌啶醇、奧氮平、逐漸加量的喹硫平及勞拉西泮，旨在改善其行為。盡管如此，患者仍持續(xù)存在爆發(fā)行為，同時(shí)受到鎮(zhèn)靜及強(qiáng)直副作用的困擾，遂被收入老年科行進(jìn)一步評(píng)估和治療。

　　此時(shí)，A先生的用藥包括喹硫平150mg/d，勞拉西泮0.5mg，睡前服用。在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)生聯(lián)用丙戊酸250mg/d，喹硫平減量至37.5mg/d。盡管仍對(duì)治療抵觸，睡眠覺(jué)醒周期也存在紊亂，但A先生的病情較前逐漸改善。使用丙戊酸及喹硫平后數(shù)周后，A先生在白天的大部分時(shí)間內(nèi)可保持清醒，能以較穩(wěn)定的步態(tài)走一小段路，與工作人員愉快地溝通，也能配合治療。當(dāng)行為紊亂持續(xù)得以控制時(shí)，A先生出院，進(jìn)入療養(yǎng)院生活。

　　思考

　　激越在癡呆患者中相當(dāng)常見(jiàn)。A先生的臨床表現(xiàn)及糾結(jié)的治療經(jīng)過(guò)也折射出了很多醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)此類患者時(shí)的無(wú)奈。增加工作人員、照料者及家人的投入能起到一些作用，但使用藥物控制行為也是常事。

　　人們使用丙戊酸衍生物治療癡呆患者的激越行為已有10多年時(shí)間。最開(kāi)始，丙戊酸只是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的有機(jī)溶劑；直到1962年，一項(xiàng)動(dòng)物研究意外發(fā)現(xiàn)了該藥的抗驚厥活性。目前，丙戊酸已成為抗癲癇的一線用藥。另外，民間觀察到丙戊酸同樣具有抗癲癇的心境穩(wěn)定效應(yīng)，隨后就是該藥在雙相障礙臨床研究中的捷報(bào)頻傳。

　　早期針對(duì)激越癡呆患者的病例研究顯示，使用丙戊酸后，患者好斗、擊打及叫喊的行為減少，對(duì)照料者和醫(yī)生的配合度提高。一項(xiàng)發(fā)表于2007年的研究中，15名激越癡呆患者接受了丙戊酸治療，其中8名同時(shí)使用了抗精神病藥。結(jié)果顯示，無(wú)論是單用還是與抗精神病藥聯(lián)用，患者的軀體攻擊及易激惹均得到了改善。

　　有陽(yáng)性結(jié)果，也有陰性結(jié)果。2005年的一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，丙戊酸緩釋劑型單藥治療未能改善激越。2009年，兩名作者使用Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究進(jìn)行了回顧。盡管研究存在一些瑕疵，但針對(duì)較高質(zhì)量研究的分析顯示，丙戊酸制劑在治療癡呆患者的激越癥狀方面是無(wú)效的。

　　然而，彼此沖突的證據(jù)仍在不斷涌現(xiàn)。一項(xiàng)病例系列研究探討了「較低及完全可變」劑量丙戊酸的療效及安全性，研究對(duì)象為20名激越癡呆患者。13名患者病情有所改善，還有4名患者在聯(lián)用其他精神藥物后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。A先生可能也屬于丙戊酸治療的受益者。

　　上述混雜的結(jié)果為臨床帶來(lái)了不確定性；然而，我們?nèi)匀粵](méi)有太多藥可用。一項(xiàng)2012年發(fā)表的研究針對(duì)20項(xiàng)丙戊酸及其衍生物治療激越癡呆患者的研究進(jìn)行了回顧。這些發(fā)表研究的設(shè)計(jì)存在很大的差異；行為如何評(píng)估，丙戊酸的劑量高低，單藥還是聯(lián)合，均可導(dǎo)致研究轉(zhuǎn)歸的不同。研究者得到結(jié)論：

　　1、非對(duì)照研究中，相對(duì)低劑量的丙戊酸可能帶來(lái)癥狀的改善；

　　2、與抗精神病藥聯(lián)用可能是此時(shí)丙戊酸最好的用法。

　　2003年的一項(xiàng)動(dòng)物研究中，丙戊酸與抗精神病藥的潛在協(xié)同作用得以呈現(xiàn)：相比于單用其中一種，兩者聯(lián)合時(shí)前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放至外周循環(huán)的水平更高，無(wú)論第一代/第二代抗精神病藥均是如此。

　　總而言之，使用丙戊酸治療癡呆患者的攻擊行為可能是一個(gè)立足點(diǎn)；針對(duì)具體的患者A，丙戊酸聯(lián)用喹硫平帶來(lái)了積極的改善。具體用法很重要。對(duì)于丙戊酸而言，靈活劑量及聯(lián)合治療值得進(jìn)一步探討，有望成為伴有激越的癡呆患者及其照料者的福音。