24條地方醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)推廣落地

　　建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度……中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，意見總結(jié)來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點(diǎn)共8個(gè)方面24條經(jīng)驗(yàn)。

　　新醫(yī)改帶來了哪些“健康紅利”？

　　新一輪醫(yī)改帶來了一系列“健康紅利”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)固在95%以上，覆蓋人口超過13億人；2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均420元；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度大幅提升，實(shí)施12大類45項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；全國(guó)已有超過一半的縣開展基層首診試點(diǎn)，縣域內(nèi)就診率達(dá)80%以上；個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全國(guó)1977個(gè)縣（市）全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)大到200個(gè)；人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.51歲。

　　意見指出，從8個(gè)方面運(yùn)用典型經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展：建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，為深化醫(yī)改提供組織保障；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約；推進(jìn)政事分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體為重要抓手，加快分級(jí)診療制度建設(shè)；充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)；發(fā)展和規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)，滿足多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

　　意見明確，加大推廣力度，增強(qiáng)深化醫(yī)改的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。高度重視推廣工作，因地制宜探索創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)推廣工作的督查指導(dǎo)，切實(shí)做好宣傳工作。今后還要加大督促檢查力度，進(jìn)一步總結(jié)各地創(chuàng)造的成熟經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)上升為政策。

　　八年新醫(yī)改如何再攻堅(jiān)？

　　中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　設(shè)立醫(yī)保基金管理中心

　　意見：可開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年：將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)合為一體，由一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一行使，有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)采購(gòu)藥品的集中支付功能，通過量?jī)r(jià)掛鉤降低藥品價(jià)格，也有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約、規(guī)范服務(wù)行為。特別是有利于促進(jìn)形成醫(yī)保和醫(yī)改政策協(xié)同，加快構(gòu)建大健康的格局。

　　公立醫(yī)院取消藥品加成

　　意見：積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，在確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系。

　　梁萬(wàn)年：所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過規(guī)范診療行為，降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　推進(jìn)家庭醫(yī)生+分級(jí)診療

　　意見：推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。組建以家庭醫(yī)生為核心、?？漆t(yī)師提供技術(shù)支持的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，向居民提供長(zhǎng)期連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

　　梁萬(wàn)年：可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若到組合外就診須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

　　推廣互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療

　　意見：當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療正在深度融合，分享經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療領(lǐng)域獲得延伸拓展。浙江省杭州市等地在借助信息化改善醫(yī)療服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)證明，“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”理念是推動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療成功落地的技術(shù)保障，也是改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)的有效途徑。

　　梁萬(wàn)年：互聯(lián)網(wǎng)思維可助力加強(qiáng)健康信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中發(fā)揮技術(shù)支撐的作用。構(gòu)建互通共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的國(guó)家、省、市、縣四級(jí)人口健康信息平臺(tái)，完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，打通各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)資源共享通道……一系列“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

　　績(jī)效考核以公益性為導(dǎo)向

　　意見：推進(jìn)薪酬制度改革。建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適度增長(zhǎng)。

　　梁萬(wàn)年：地方可以結(jié)合實(shí)際，按有關(guān)規(guī)定合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例。

　　地方經(jīng)驗(yàn)如何啃醫(yī)改的硬骨頭？

　　新一輪醫(yī)改爬坡過坎，地方經(jīng)驗(yàn)在破解醫(yī)改難題方面的有效探索引發(fā)各方關(guān)注。

　　降藥價(jià)補(bǔ)醫(yī)價(jià)

　　福建三明市：公立醫(yī)院建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。對(duì)于作為影響藥價(jià)基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)的藥品流通領(lǐng)域，推行公立醫(yī)院藥品采購(gòu)“兩票制”，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)為配送負(fù)總責(zé)，實(shí)行全區(qū)域統(tǒng)一配送。同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保同步跟進(jìn)。

　　分級(jí)診療制度

　　上海：為促進(jìn)居民基層首診，啟動(dòng)試點(diǎn)“1+1+1”簽約服務(wù)組合，即居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級(jí)、1家市級(jí)醫(yī)院就診。簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若需至組合外就診必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)“硬綁定”。

　　江蘇：組建以兩個(gè)三甲醫(yī)院為核心的省級(jí)醫(yī)療集團(tuán)，吸納城區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組建縱向一體化的醫(yī)療集團(tuán)，成立社區(qū)衛(wèi)生管理中心，醫(yī)療集團(tuán)發(fā)揮核心醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開管理幫扶、技術(shù)合作、派駐醫(yī)生和人員培訓(xùn)等工作。

　　績(jī)效分配傾斜

　　江蘇：公立醫(yī)院在制定單位內(nèi)部績(jī)效工資發(fā)放項(xiàng)目時(shí)，設(shè)立崗位津貼、生活補(bǔ)貼、科研津貼、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)津貼、延時(shí)加班補(bǔ)貼、值班補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等項(xiàng)目。在具體分配時(shí)，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險(xiǎn)度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜。

　　上海：在對(duì)院長(zhǎng)績(jī)效考核方面，從社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等五個(gè)目標(biāo)維度選取23個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，考核結(jié)果直接作為院長(zhǎng)年度績(jī)效獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。

　　取消藥品加成要體現(xiàn)就醫(yī)成本降低

　　中辦國(guó)辦此次印發(fā)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中，明確提出所有公立醫(yī)院藥品取消加成。

　　這對(duì)飽受“看病貴”之苦的國(guó)人來說，無(wú)疑是個(gè)值得期待的好消息。其實(shí)，公立醫(yī)院取消藥品加成，2012年起便已在全國(guó)多地試點(diǎn)，兩年后改革試點(diǎn)擴(kuò)大到千余個(gè)，取得顯著效果。

　　但是，從輿論的反響看，也有些人對(duì)此仍存擔(dān)憂，其中主要的擔(dān)心是按下葫蘆又起瓢，怕看病費(fèi)用此消彼長(zhǎng)，而這種擔(dān)憂不無(wú)現(xiàn)實(shí)的鏡鑒，如深圳自2012年就全部取消公立醫(yī)院藥品加成，但兩年后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)管中心負(fù)責(zé)人卻表示，由于藥品漲價(jià)等因素，“市民感覺總體醫(yī)療費(fèi)用沒變化甚至漲了”。

　　取消公立醫(yī)院的藥品加成，本意是要解決社會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈的“看病貴”，但藥品零差價(jià)了，看病費(fèi)用卻并未隨潮落而降，這顯然不正常，但其中的邏輯也不難理解，過去公立醫(yī)院之所以要藥品加成，除了政策許可外，根本原因還在于財(cái)政支持缺位，一些醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的八九成都要靠自己創(chuàng)收，有的醫(yī)院藥費(fèi)收入竟達(dá)總營(yíng)收的五成以上。過去輿論一味抨擊公立醫(yī)院的“創(chuàng)收沖動(dòng)”，稱其“見利忘義”，實(shí)際醫(yī)院很大程度上是為政策的偏差背鍋。

　　當(dāng)政策導(dǎo)向迫使公立醫(yī)院棄置公益而走向完全市場(chǎng)化時(shí)，就很難苛求其不在藥品加價(jià)提成上謀取利益。即便堵住了賺藥品差價(jià)的路，醫(yī)院也會(huì)通過其他手段轉(zhuǎn)嫁成本，“羊毛出在羊身上”，最終買單的還是患者。

　　其實(shí)，當(dāng)輿論的聚焦點(diǎn)盯在“取消藥品加成”上時(shí)，忽略了其背后更多的政策配套支撐，如統(tǒng)籌政府補(bǔ)償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。單從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而言，實(shí)際是有升有降，即降低藥品、耗材，以及大型醫(yī)療設(shè)備治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與服務(wù)價(jià)值的價(jià)格則要重點(diǎn)提高。這實(shí)際意味著，不但要削弱醫(yī)院對(duì)藥品、檢驗(yàn)等的依賴，同時(shí)要提升專業(yè)醫(yī)療技術(shù)水平，靠醫(yī)技贏得市場(chǎng)。

　　但無(wú)論醫(yī)療服務(wù)價(jià)格怎樣調(diào)整，其最終落腳點(diǎn)還在于破解“看病貴”難題，降低醫(yī)療總成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓百姓享受到公立醫(yī)療的福祉。

　　由此而論，取消藥品加成只是公立醫(yī)院綜合改革的第一步，其成效如何，則取決于配套改革能否跟上，這不僅要重構(gòu)公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制，也涉及政府與醫(yī)院的關(guān)系重塑。政府在構(gòu)建公共醫(yī)療服務(wù)方面的擔(dān)當(dāng)必須及時(shí)補(bǔ)位，否則，只有醫(yī)院唱獨(dú)角戲，這出戲恐怕也難唱好。