上個周末，醫(yī)療公眾號“健識局”對福建醫(yī)改的爆料文章《福建醫(yī)療保障要素大整合，藥械采購將出顛覆性新規(guī)！|重磅》引爆了醫(yī)藥同行的朋友圈，文章報道福建醫(yī)保局將要執(zhí)行的新一輪的藥械聯(lián)合限價陽光采購，并且新平臺的顛覆性的新規(guī)則，將徹底改變我國各地延續(xù)多年的現(xiàn)行藥械集中招標采購制度。

　　其核心有兩條：

　　一、  于競爭性品種  醫(yī)保部門將確定醫(yī)保支付結(jié)算價格。成交采購價低于支付結(jié)算價格的部分，歸醫(yī)院所得；高于結(jié)算價格的部分，由醫(yī)院買單。

　　二、  非競爭性的獨家品種  醫(yī)保部門確定醫(yī)保支付基準價格，超出基準價的部分，由患者自己承擔。

　　這兩條規(guī)則將意味著我國醫(yī)療改革又涉及了一個深水領(lǐng)域，雖然效果目前還不好預測，但藥品醫(yī)保支付價格改革的啟動，則意味著醫(yī)改的深度和廣度達到了一個新的高度。

　　德國模式來了

　　從這兩條規(guī)則我們可以看出，福建新平臺的規(guī)則是借鑒了德國藥品參考價格制度，讓我們來簡單看一下，德國藥品參考價格制度的細節(jié)和執(zhí)行的效果：

　　德國政府于1989 年首次引入的藥品參考價格制度，根據(jù)德國《社會法典》第五部相關(guān)法律條文規(guī)定，由聯(lián)邦共同委員會按照化學成分、治療效果等標準將法定醫(yī)療保險用藥分三類：

　　第一類是在治療上相當且具有相同活性成分的藥物

　　第二類是在藥理上和治療上具有相當活性成分的藥物，特別是化學結(jié)構(gòu)類似的藥物

　　第三類是在具有相當治療效果的藥物，特別是合劑。

　　每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價格為基礎(chǔ)，由醫(yī)療保險基金領(lǐng)導協(xié)會(SK) 確定一個最高給付價格，即為藥品的參考價格。

　　當藥品零售價高于基準價時，患者需支付超過基準價的部分；當零售價低于基準價時，醫(yī)?；饏f(xié)會將按照零售價格補償給藥房（在醫(yī)生開具處方和患者藥房購藥時，法律規(guī)定醫(yī)生和藥師必須告知患者藥品價格信息和替代藥品信息，由患者自由選擇）。

　　專利藥品在其專利權(quán)終止之前，不適用關(guān)于第二類和第三類藥品參考價格的規(guī)定（由于專利法的存在，專利藥品相當于福建第二條的非競爭的獨家品種，定價可以不受基準價影響而獲得更多利潤，這一點刺激醫(yī)藥工業(yè)研發(fā)更多的專利藥、創(chuàng)新藥）。

　　德國的醫(yī)改也一樣一波三折

　　雖然制度的設(shè)置非常理想，但是德國醫(yī)保的藥品費用問題也沒有一勞永逸的解決，德國1989年執(zhí)行藥品參考價格制度以后，在剛形成參考價格制度的1989 年當年，德國藥費的整體開支得到抑制。在接下去的三年中，德國參考價格覆蓋的藥品藥價下降1.5%，參考價格覆蓋以外的藥品藥價上升4.1%，在此之后藥費又恢復增長趨勢。從1993 年開始，德國政府開始采取醫(yī)藥費用最高支付額度限定制度作為與參考價格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫(yī)藥費用增長。1998 年重新調(diào)整相關(guān)法案后，藥品費用控制的義務(wù)被分解到每一位醫(yī)師身上。當醫(yī)師處方量超出規(guī)定的目標限額達到一定額度時，需要為自己的處方行為擔負不同程度的責任，甚至要用自己應(yīng)得的酬金承擔賠償責任。

　　福建醫(yī)改比德國更難

　　從德國的經(jīng)驗來看，最終福建省藥品醫(yī)保支付價格改革是否能夠成功，還要看政策的細節(jié)和后續(xù)修訂，我們將持續(xù)的觀察。但是從邏輯上來分析，新平臺的規(guī)則肯定不會獲得醫(yī)藥工業(yè)的歡迎，將會受到一定的抵制，與德國的情況有所區(qū)別的是，我國的醫(yī)藥工業(yè)有更大的選擇空間和方案，畢竟與德國的醫(yī)改相比，福建省的藥品醫(yī)保支付價格改革，只是一個地方性規(guī)則而已。

　　首先，新規(guī)則將大大增加醫(yī)藥工業(yè)在福建省招標平臺上的溝通量，從與一個招標機構(gòu)打交道，變成與幾個、十幾個、甚至幾十個采購團體分別進行談判（區(qū)別于二次議價的推翻招標結(jié)果這種違法違規(guī)屬性，福建的平臺談判是合法行為），這已經(jīng)不是時間成本和人員成本的問題，可能有些廠家根本找不到那么多商務(wù)人員來負責相應(yīng)的價格談判。這可能促使醫(yī)藥工業(yè)在談判和商務(wù)上進一步以來當?shù)氐尼t(yī)藥商業(yè)公司，以獲得醫(yī)院銷量、潛力等重要數(shù)值，以更好的維持藥品價格（二次議價已經(jīng)促使一些廠家作出放棄某些區(qū)域銷售的結(jié)果）。

　　其次，福建新平臺的采購規(guī)則，在全國來講是一個局部規(guī)則，除地方性廠家以外，醫(yī)藥工業(yè)在面對全國市場與福建市場的時候，將會權(quán)衡一個問題，如果福建省平臺導致一省的藥價下降過多，在全國藥招平臺聯(lián)網(wǎng)，全國性比價的情況下，其他省份要求執(zhí)行福建的價格，又不能給出福建醫(yī)院的大量采購承諾，則放棄福建市場將成為一種大概率選項。所以在福建新平臺上，藥品價格的下降應(yīng)該是漸進性的，降幅可能并沒有福建醫(yī)改辦預期的那么多。

　　再次，福建此次醫(yī)改的細節(jié)還沒有公布，還有一個醫(yī)藥工業(yè)關(guān)心的問題是藥品銷售的營收賬款問題，從商務(wù)部2015應(yīng)收賬款調(diào)查來看，醫(yī)療機構(gòu)回款期多在90-180天，如果醫(yī)藥工業(yè)直接進行招標管理，對企業(yè)財務(wù)管理、現(xiàn)金流將是極大的考驗，這可能從另一個角度促使醫(yī)藥工業(yè)與地方性醫(yī)藥商業(yè)的龍頭企業(yè)合作，以好的更好的匯款周期。

　　最后，福建本次醫(yī)改的核心應(yīng)該是以醫(yī)保支付基準價來促使醫(yī)院改變利益的索取方向，醫(yī)院可以賺取低于藥品醫(yī)?；鶞蕛r的這部分醫(yī)保費用，但是如果稍微將鄭策執(zhí)行時間拉長到3-5年，則相關(guān)的醫(yī)保辦、醫(yī)院、醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)乃至處方醫(yī)生都將進入異常復雜的博弈當中。醫(yī)保辦要政績，按照國際慣例，每2-3年，醫(yī)保支付基準價將會重新制定，那么每年的價格下降幅度就可能成為醫(yī)保辦負責人的重要政績，而醫(yī)院為了維持自己的利潤，將可能更傾向維持基準價，醫(yī)藥工業(yè)、商業(yè)也可能要求重新談判提高售價，在這種異常復雜的博弈當中，整個規(guī)則的建立、基準價的合理性、基準價變化的合理性都是重點難點。

　　請謹慎樂觀

　　根據(jù)以上分析，筆者認為：福建新平臺采購規(guī)則，將使醫(yī)藥工業(yè)為穩(wěn)定全國價格而更加慎重的考慮福建市場，并且在福建省區(qū)域內(nèi)加強與醫(yī)藥商業(yè)的龍頭企業(yè)的合作?？傮w上，對這一規(guī)則的落實，筆者持謹慎樂觀的態(tài)度。

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