“我國(guó)癌癥患者5年生存率提高，治愈率提高，死亡率下降，這一結(jié)果能簡(jiǎn)單地歸功于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療嗎？不一定。”在11月5日于遼寧省大連市召開(kāi)的“醫(yī)學(xué)與人文高峰論壇”上，全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德院士提醒醫(yī)學(xué)界，癌癥患者生存率提高和死亡率下降，治療技術(shù)的進(jìn)步是重要原因，和早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可能并沒(méi)有直接關(guān)系，不應(yīng)提倡普遍性癌癥篩查策略。

　　“早發(fā)現(xiàn)、早診治”立了大功？

　　早發(fā)現(xiàn)、早治療長(zhǎng)久以來(lái)一直是醫(yī)學(xué)上對(duì)付癌癥的信條。一種普遍的想法認(rèn)為，癌癥治好了歸功于“早發(fā)現(xiàn)、早診治”；沒(méi)治好，是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)晚了。早發(fā)現(xiàn)的“能耐”真那么大？

　　韓啟德院士談到，這些年，我國(guó)癌癥發(fā)病率顯著增高，2013年與1990年相比，癌癥新發(fā)病例數(shù)增加81%，其中肺癌由26.2萬(wàn)到59.4萬(wàn)，增加1倍多，乳腺癌由9.8萬(wàn)到26.6萬(wàn)，增加近2倍，前列腺癌增到5倍。

　　20多年，癌癥增長(zhǎng)那么多，可能的原因有人均壽命延長(zhǎng)導(dǎo)致生腫瘤的機(jī)會(huì)相應(yīng)提高、生活方式改變、環(huán)境惡化等。韓院士則提出另一種可能性：多數(shù)情況下，我們是不是只是發(fā)現(xiàn)了更多沒(méi)癥狀和體征的、在原有條件下不能發(fā)現(xiàn)的、進(jìn)展很慢或不會(huì)轉(zhuǎn)移、即使不發(fā)現(xiàn)不治療也無(wú)礙的所謂“早期癌癥”？

　　如美國(guó)一項(xiàng)PLCO篩查研究，在76685例55~74歲男性中，篩檢組38340例，每年檢測(cè)1次PSA加直腸指診；對(duì)照組38345例，不做任何篩檢。92%的人完成了10年隨訪，57%的人完成了13年隨訪。結(jié)果顯示，篩檢組發(fā)現(xiàn)前列腺癌108.4例/萬(wàn)人，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)97.1例/萬(wàn)人，篩檢組較對(duì)照組多檢出了12%的患者；但死于前列腺癌的患者在篩檢組為3.7例/萬(wàn)人，與對(duì)照組的3.4例/萬(wàn)人，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究說(shuō)明，采用PSA加直腸指診作為指標(biāo)來(lái)篩檢前列腺癌是沒(méi)有意義的。

　　不過(guò)歐洲7國(guó)前列腺癌隨機(jī)篩查研究的結(jié)果有所不同。該研究納入182000名50~74歲男性（其中162243人年齡為59~69歲），其中72890人每4年做一次PSA檢查，其余為對(duì)照組，不做檢查。平均9年隨訪中，累積發(fā)病率在篩檢和未篩檢人群分別為8.2%和4.8%，有顯著差異，而且篩檢組的死亡率相對(duì)下降了20%。然而如果進(jìn)一步思考，死亡率相對(duì)下降20%意味著什么？由于前列腺癌的人群每年的死亡率只有0.3‰~0.4‰，所以9年間兩組間的實(shí)際死亡率之差僅為0.71‰，說(shuō)明每篩選1409人才能減少1例死亡；而根據(jù)發(fā)病率之差，每篩選1409人，將多檢出49例患者，其中48例屬于過(guò)度診斷。

　　所以綜合來(lái)看，被篩檢者并沒(méi)有從診斷和隨后的治療中獲得益處。

　　小心早期篩檢技術(shù)的負(fù)面效應(yīng)

　　韓院士指出，應(yīng)重視癌癥篩查的負(fù)面效應(yīng)。以低劑量螺旋CT篩查肺癌為例，假設(shè)其靈敏度和特異性均為99%，假設(shè)肺癌發(fā)病率為100/10萬(wàn)，在100萬(wàn)人口中進(jìn)行肺癌篩查，應(yīng)有1000人實(shí)際患有早期肺癌。那么，實(shí)際患有肺癌的患者可被篩查出1000×99%=990人，而未患肺癌的99.9萬(wàn)人中會(huì)有9990（1%）的人被誤診為肺癌。也就是說(shuō)，被查出肺癌的990+9990=10980人中，有9990人為誤診，假陽(yáng)性率高達(dá)91%，這91%的誤診人群會(huì)產(chǎn)生非成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)或接受本沒(méi)有必要的進(jìn)一步檢查。因此，韓院士認(rèn)為，癌癥篩查應(yīng)只針對(duì)高危人群。

　　腫瘤篩查不當(dāng)對(duì)患者造成的危害總體來(lái)講可以分為三個(gè)方面：（1）過(guò)度治療。即對(duì)篩查結(jié)果陽(yáng)性但病情進(jìn)展非常緩慢或不會(huì)造成機(jī)體損害的腫瘤采取不必要的手術(shù)、化療、放療等治療；（2）心理壓力巨大?；颊咴诎┌Y意味著死亡的固有觀念影響下，一旦被告知患有癌癥，其精神瀕臨崩潰，承受巨大的心理壓力；（3）假陰性的誤讀。大部分人認(rèn)為如果篩查各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，就說(shuō)明肯定沒(méi)得癌癥。實(shí)際上這是一個(gè)誤區(qū)，各種篩查指標(biāo)只能作為輔助診斷，有時(shí)已經(jīng)確診的癌癥其各項(xiàng)篩查指標(biāo)均為正常，忽視假陰性的存在會(huì)導(dǎo)致漏檢致命腫瘤。在上述三個(gè)方面的危害中，過(guò)度治療是最嚴(yán)重也是最難以避免的，需要予以特別重視。

　　醫(yī)學(xué)決策不能被數(shù)據(jù)“綁架”

　　韓院士提出，目前應(yīng)該著力研究進(jìn)展緩慢的惰性腫瘤，爭(zhēng)取找到好的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)；不能把切除腫瘤組織和殺死癌癥細(xì)胞作為主要治療目標(biāo)，而要針對(duì)癌癥的病因來(lái)治療，尤其是以恢復(fù)和增強(qiáng)自身免疫能力為重點(diǎn)。

　　另外，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的“癌種”，不能采取“寧可錯(cuò)殺一百，也不放過(guò)一人”的輕率舉措。對(duì)癌癥患者的判斷和處置，由于普遍存在的恐懼感，要比其他疾病更為困難，更需要對(duì)患者負(fù)責(zé)的精神和加強(qiáng)醫(yī)患溝通，綜合患者和醫(yī)者的偏好，共同決策。

　　韓院士指出，醫(yī)學(xué)決策不能被數(shù)據(jù)綁架，醫(yī)學(xué)診治指南來(lái)自客觀數(shù)據(jù)，是依從概率，但具體到患者個(gè)體，還需要綜合多方面情況，由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)作出判斷。這種判斷極其復(fù)雜，不可能完全避免出錯(cuò)，而且需要在診治過(guò)程中不斷調(diào)整。

　　面對(duì)“雙早”現(xiàn)有的局限，著力推進(jìn)相關(guān)研究必然是方向，不過(guò)有更多專(zhuān)家談到，對(duì)腫瘤等慢性病本身的反思也需要普及。如，認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)面對(duì)的是獨(dú)一無(wú)二的個(gè)體，同一類(lèi)腫瘤生在不同人身上，結(jié)局千差萬(wàn)別，在這點(diǎn)上，技術(shù)僅僅是醫(yī)生的幫手。

　　韓院士說(shuō)，衰老是癌癥最重要的原因，衰老不可避免，因此癌癥不可能消滅，隨著老齡化進(jìn)程，癌癥患者增加是符合自然規(guī)律的。我們要坦然面對(duì)衰老、癌癥與死亡。