湖南省最頂級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)湘雅醫(yī)院，終于撐不住了——院長孫虹居然把實(shí)話都講了。

　　近日，媒體報(bào)道湘雅醫(yī)院院長孫虹的言論稱：由于藥品零差率改革的相關(guān)配套措施不到位，湘雅醫(yī)院今年年收入預(yù)計(jì)減損2個(gè)億，醫(yī)院決定削減明年的設(shè)備購置費(fèi)用5000萬元，醫(yī)院的發(fā)展或受到影響。

　　這已經(jīng)不是湘雅醫(yī)院今年第一次因?yàn)椤稿X緊」上新聞。湖南省商務(wù)廳今年專門發(fā)出2016年第254號(hào)函，向「湘雅系」討債：湘雅系自2016年元月1日實(shí)施「藥品零加成」以來，單方面要求藥品流通企業(yè)支付「醫(yī)院藥品運(yùn)行成本和藥事管理費(fèi)用」。

　　「湘雅系」這個(gè)跟討小錢似的動(dòng)作，正是醫(yī)院在「零加成」改革后現(xiàn)金流枯竭的表現(xiàn)。

　　「從天而降」的虧空

　　據(jù)孫虹院長披露，湘雅醫(yī)院2016年一季度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后增加的收入僅能補(bǔ)償?shù)较陆凳杖氲?0.78%，隨后調(diào)整了少數(shù)期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，1-8月達(dá)到53%，遠(yuǎn)未達(dá)到湖南相關(guān)文件規(guī)定的80%。

　　盡管孫虹院長有「不降低醫(yī)務(wù)人員待遇」的承諾，筆者對湘雅人未來的待遇仍不樂觀。醫(yī)院在拖欠醫(yī)藥公司貨款余波未息的情況下，還將在下一財(cái)政年減少5000萬的設(shè)備購置費(fèi)用。

　　在大型醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代速度極快，很多時(shí)候臨床需要往往短于固定資產(chǎn)法定折舊年限的當(dāng)下，削減5000萬的設(shè)備購置費(fèi)，意味著少了10個(gè)一體化手術(shù)間，或是6臺(tái)先進(jìn)的CT、核磁共振設(shè)備，或是6～10個(gè)生化、微生物流水線。

　　對于一家承擔(dān)了中南地區(qū)數(shù)省疑難危重疾病搶救和診療，肩負(fù)繁重科研、教學(xué)使命的頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，大幅削減設(shè)備購置預(yù)算，后果很嚴(yán)重。

　　湘雅的問題，最近出現(xiàn)在很多醫(yī)改醫(yī)院。

　　一些醫(yī)院在取消藥品加成后，內(nèi)科科室失去了藥品收入，靠一天幾十塊的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和依舊幾元錢一次的注射費(fèi)、吸痰費(fèi)等過活，與手術(shù)科室的待遇差距懸殊，造成醫(yī)院獎(jiǎng)金核算困難，直接影響醫(yī)務(wù)人員待遇。

　　一些醫(yī)院為了生存，除了跟「湘雅系」那樣要求藥企支付藥房運(yùn)轉(zhuǎn)成本，還有向藥企索要「質(zhì)量保證金」、要求藥企使用醫(yī)院投資經(jīng)營的藥品配送公司服務(wù)等手段。醫(yī)院和藥企之間的利益爭奪，對藥品供應(yīng)有影響。

　　各家醫(yī)改醫(yī)院面臨的是一個(gè)系統(tǒng)性問題。

　　公益性改革的執(zhí)行短板

　　本輪新醫(yī)改，思路是通過提高勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格，彌補(bǔ)「藥品零加成」和檢查費(fèi)下調(diào)的損失，讓醫(yī)療服務(wù)的主體從誘導(dǎo)患者消費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目轉(zhuǎn)為向患者提供符合患者利益的專業(yè)醫(yī)療勞務(wù)技能與知識(shí)。

　　通過改革，公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成，有的醫(yī)院還降低檢查檢驗(yàn)等收費(fèi)價(jià)格，控制耗材加成收入。

　　但是，在實(shí)際操作中，為了遷就群眾對低價(jià)醫(yī)療服務(wù)的慣性，醫(yī)療勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格往往不能調(diào)整到位。各省都有一個(gè)「醫(yī)院廢除藥品加成之后減少的收入，90%通過調(diào)整勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格和財(cái)政投入予以補(bǔ)償，10%通過醫(yī)院加強(qiáng)管理、降低運(yùn)行成本解決」的原則。

　　醫(yī)院降低運(yùn)行成本，說白了就是讓醫(yī)院承擔(dān)虧損。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒有彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的價(jià)值，而說好的財(cái)政補(bǔ)貼、社保支持卻往往不到位。

　　湘雅醫(yī)院的遭遇更是雪上加霜：作為高高在上的中央直管單位，得不到湖南給予公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償。當(dāng)然，地方補(bǔ)償也是聊勝于無，筆者有中央直管醫(yī)院獲得「零加成」地方財(cái)政補(bǔ)貼250萬元的例子。

　　「湘雅系」不孤單

　　醫(yī)改「執(zhí)行難」不是孤例。

　　2015年4月1日，重慶市推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。改革使患者非常敏感的血液透析價(jià)格大幅上升，但是社保沒有跟進(jìn)，加重了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了社會(huì)群體事件的發(fā)生，最終整體設(shè)計(jì)較為合理的價(jià)格改革方案被迫下馬。

　　醫(yī)保支付方式的改革，比如按DRGs（疾病分組）、按人頭付費(fèi)等等方式來收付費(fèi)，是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！溉t(yī)聯(lián)動(dòng)」的重要組成。然而，目前公布的三明DRGs付費(fèi)方案，受到了寧大附院王伯軍等醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)疑。

　　2009年開啟的安徽醫(yī)改「回歸公益性制度創(chuàng)新」，采取藥品零加成、提高診療費(fèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線等手段。至2013年，《焦點(diǎn)訪談》的報(bào)道《村醫(yī)，你過得還好嗎》直指皖北某經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)村醫(yī)待遇下降、人才流失。2015年，安徽新農(nóng)合病人縣外就診率是30%左右，高于全國平均的20%左右近50個(gè)百分點(diǎn)。安徽調(diào)整了醫(yī)改政策。

　　「零加成」讓醫(yī)院的藥房成為了藥企的免費(fèi)門市部。醫(yī)院取消藥品加成，但是藥品價(jià)格「層層提高」的冗余流通環(huán)境沒有精簡到位，繼續(xù)推動(dòng)藥品價(jià)格虛高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻失去了藥品收入，成了給不合理的醫(yī)藥流通體系「打白工」。

　　說好的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保「三醫(yī)聯(lián)動(dòng)」呢？

　　如此多的「執(zhí)行難」，讓習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會(huì)上提出的從「全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度等5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破」；「要著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面入手」等重要決策部署，如何落實(shí)？

　　改革沒有捷徑，不容敷衍

　　如今，一些地區(qū)的醫(yī)改，取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成和大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目價(jià)格，卻沒有尊重醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸正常價(jià)值。

　　一些地方，失去了低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的藥品收入，卻不給醫(yī)院補(bǔ)償，造成醫(yī)院傾向從利潤率更薄的其他項(xiàng)目取得補(bǔ)償。

　　后果，是醫(yī)院虧損、醫(yī)務(wù)人員待遇下降，患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)反而上升了！以前醫(yī)院賣500塊錢的藥品能獲得的收入，現(xiàn)在要賣花費(fèi)更多的檢查和化驗(yàn)，醫(yī)院還不夠本，患者的藥費(fèi)卻沒省多少！患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)患矛盾加劇。

　　敷衍應(yīng)付改革，帶來了國有資產(chǎn)的損失，還導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者因此對改革瞻前顧后。缺少改革對象的支持，改革何日能夠重建公立醫(yī)院的公益性？

　　醫(yī)院用藥品、設(shè)備、檢查項(xiàng)目的收入「養(yǎng)活」醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，必然導(dǎo)致醫(yī)方利用自己的信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，造成醫(yī)患雙方利益不一致，破壞醫(yī)患關(guān)系，加劇醫(yī)患矛盾。

　　尊重價(jià)值規(guī)律，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值實(shí)現(xiàn)回歸，是公立醫(yī)院公益性重建的關(guān)鍵。醫(yī)改必須形成醫(yī)療勞務(wù)性服務(wù)收入及其帶來的社會(huì)回報(bào)（財(cái)政補(bǔ)貼等），大于等于醫(yī)務(wù)人員薪酬支出的局面，讓醫(yī)務(wù)工作者用本分行醫(yī)而不是推銷產(chǎn)品「養(yǎng)活醫(yī)院」，才能真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

　　否則，缺少大環(huán)境支撐和醫(yī)務(wù)人員支持的醫(yī)改，只能走「休克療法」的邪路。好端端的公立醫(yī)院，因?yàn)樘潛p和醫(yī)務(wù)人員因待遇流失「休克」過去，未必能搶救回來。