1960年胸外心臟按壓術(shù)問(wèn)世[1]，從此這項(xiàng)技術(shù)作為心肺復(fù)蘇的核心技術(shù)之一為全世界的醫(yī)生廣泛應(yīng)用，拯救了無(wú)數(shù)生命。

　　然而心臟按壓有時(shí)能夠造成患者受傷，按壓損傷一旦發(fā)生，將給醫(yī)患雙方帶來(lái)巨大傷害。開(kāi)展心臟按壓損傷的相關(guān)研究不但至關(guān)重要，而且勢(shì)在必行。

　　心臟按壓損傷包括胸骨骨折、肋骨骨折、心臟及心包損傷、血?dú)庑?、肺臟、肝臟、脾臟及胃腸損傷等。

　　心肺復(fù)蘇超過(guò)10min就可能導(dǎo)致患者肋骨骨折、內(nèi)臟受損。心臟按壓損傷有時(shí)是不可避免的，有時(shí)等不到按壓10min，甚至在第一下按壓的時(shí)候就可能造成骨折。

　　筆者在26年的院前急救工作中曾親自為患者實(shí)施過(guò)數(shù)百次心肺復(fù)蘇，據(jù)粗略回顧，在心臟按壓時(shí)壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況約20次，甚至更多。相信每個(gè)經(jīng)常從事急救及復(fù)蘇的臨床醫(yī)生都有同感，按壓損傷難以避免。

　　一旦按壓損傷發(fā)生，將會(huì)影響復(fù)蘇質(zhì)量，文獻(xiàn)[2]報(bào)道按壓產(chǎn)生的嚴(yán)重?fù)p傷有時(shí)甚至是直接死因。另外，按壓損傷可能授人以柄，引發(fā)醫(yī)患糾紛甚至訴訟。

　　盡管在絕大多數(shù)情況下患者的死亡是由于原發(fā)病造成的，與按壓損傷無(wú)關(guān)，但由于患方是非醫(yī)務(wù)人員，不可能真正了解患者的死因，有時(shí)訴訟在所難免。

　　追根溯源：心臟按壓損傷原因分析

　　心臟按壓術(shù)問(wèn)世后，各國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其基本技術(shù)及手法的理解和運(yùn)用不盡相同，為此歷年來(lái)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）等組織出臺(tái)了數(shù)次心肺復(fù)蘇指南，每次均提出了改進(jìn)措施[3]，規(guī)范了心肺復(fù)蘇方法[4]。盡管如此，按壓損傷仍然層出不窮，這是為什么呢？

　　心臟按壓損傷主要來(lái)自于按壓者的手掌對(duì)患者胸壁施加的力，這是不是說(shuō)明心臟按壓術(shù)的設(shè)計(jì)有問(wèn)題？

　　按照常理，如果設(shè)計(jì)沒(méi)問(wèn)題，是不會(huì)產(chǎn)生按壓損傷的。作者的研究結(jié)論是心臟按壓術(shù)的設(shè)計(jì)沒(méi)問(wèn)題。那么問(wèn)題出在哪里呢？與按壓損傷相關(guān)的因素有以下5點(diǎn)：

　　1.按壓方法

　　按壓動(dòng)作粗暴，揉面式按壓特別是采用沖擊式按壓容易導(dǎo)致骨折。[5]此外，按壓者最容易犯的錯(cuò)誤：非垂直90°的心臟按壓也是導(dǎo)致傷害的重要原因。

　　2.按壓部位

　　心臟按壓術(shù)的核心內(nèi)容之一就是操作者僅用掌根接觸患者胸壁（圖1），這樣做就能避免將手壓在兩側(cè)薄弱的肋軟骨上（圖2），此時(shí)按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散，從而避免了損傷發(fā)生。

　　但是，在實(shí)際操作時(shí)，按壓者無(wú)法至始至終保證自己的掌根不偏離患者的胸骨。有時(shí)按著按著就可能不自覺(jué)地按到了胸骨外的部位，如果不慎壓在了薄弱的肋軟骨、劍突或上腹部等，就可能造成傷害。

　　3.局部壓強(qiáng)

　　由于按壓術(shù)要求僅僅是按壓者的掌根接觸患者胸壁，這樣就會(huì)使該受力部位的壓強(qiáng)增大。

　　根據(jù)測(cè)算，對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，按壓可以產(chǎn)生30～50kg壓力，這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積（約30cm2）內(nèi)，這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力。而且這些壓力是在非常短的時(shí)間（0.25s～0.3s注）內(nèi)涌向患者胸壁、并且反復(fù)進(jìn)行的。

　　特別是如果按壓者的掌跟平面無(wú)法與患者胸壁平行時(shí)，下壓的力量就會(huì)集中在操作者尺腕關(guān)節(jié)的尺骨小頭上，形成一個(gè)點(diǎn)（約3cm2），使壓強(qiáng)更大，使患者胸壁受傷。

　　由此可見(jiàn)，以30～50kg的力量，以每0.6s一次的頻率，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)向3～20cm2范圍的胸骨或肋軟骨沖擊，如此很難避免損傷。

　　注：心臟按壓頻率為100～120次/min，即每0.5～0.6s按壓一次，加之按壓及放松比為1∶1，故在0.5～0.6s的按壓時(shí)間內(nèi)還有一半是放松時(shí)間，因此按壓時(shí)每次向下按壓的時(shí)間為0.25～0.3s。

　　4.胸壁順應(yīng)性及胸骨、肋骨抗壓力

　　順應(yīng)性即柔韌性，患者胸壁順應(yīng)性強(qiáng)時(shí)，按壓時(shí)其胸壁可以通過(guò)及時(shí)的變形，將按壓的力分散化解，從而避免按壓損傷發(fā)生。

　　但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁順應(yīng)性較差，肋軟骨的脆性增大，柔韌性減小，加之部分患者全身骨骼脫鈣疏松，使胸骨和肋骨抗壓能力下降，壓力來(lái)臨時(shí)不能通過(guò)及時(shí)的、適當(dāng)?shù)淖冃蝸?lái)化解按壓力而受傷。

　　有時(shí)即使操作者的手掌未脫離患者胸骨，過(guò)大的壓強(qiáng)仍可能導(dǎo)致胸骨及肋骨直接損傷。相信有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)生對(duì)此有深刻的體會(huì)，患者歲數(shù)越大，按壓損傷越容易發(fā)生。

　　5.心臟按壓時(shí)間

　　按壓導(dǎo)致的傷害作用是累積的。按壓時(shí)間越長(zhǎng)，造成胸壁組織傷害的可能性越大，復(fù)蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大，越容易造成傷害。

　　而長(zhǎng)期以來(lái)，我們的醫(yī)務(wù)人員在患者家屬的強(qiáng)烈要求下，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間無(wú)效復(fù)蘇的情況并不少見(jiàn)?；颊呙髅饕呀?jīng)毫無(wú)生還希望（如終末期疾病患者發(fā)生的心臟停搏等），但家屬仍然要求醫(yī)務(wù)人員實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇，這也是導(dǎo)致按壓損傷的重要原因。

　　歸根結(jié)底，造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復(fù)蘇時(shí)手法不當(dāng)、無(wú)法始終達(dá)到指南規(guī)定的不偏離胸骨的操作要求，加之患者個(gè)體因素以及按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。上述四項(xiàng)因素可能單獨(dú)作用，也可能相互疊加，進(jìn)而導(dǎo)致按壓傷害的發(fā)生。

　　應(yīng)對(duì)技巧：心臟按壓損傷臨床對(duì)策

　　1.采用正確的按壓手法

　　加強(qiáng)定期心臟按壓操作訓(xùn)練及考核，避免粗暴按壓、揉面式按壓、沖擊式按壓及非垂直90°的心臟按壓；按壓者必須調(diào)整和控制自己的情緒，情緒的沖動(dòng)及不穩(wěn)定將導(dǎo)致異常按壓；按壓用力時(shí)要根據(jù)患者的情況。

　　2.減小患者胸壁受力部位壓強(qiáng)

　　減少壓強(qiáng)的主要措施有將按壓時(shí)的掌根接觸患者胸壁改為全掌接觸、使用按壓器械復(fù)蘇、將單向按壓改為雙向按壓等。

　　1）將按壓胸壁時(shí)的掌根接觸改為全掌接觸

　　操作者按壓時(shí)無(wú)需抬起掌根，而采用全手掌按壓，這樣可使按壓操作手法變得簡(jiǎn)單而自然，又能使掌胸接觸面積擴(kuò)大1～2倍，同時(shí)使壓強(qiáng)減少1～2倍。既然按壓者無(wú)法始終達(dá)到到指南規(guī)定的掌根按壓的技術(shù)要求，就應(yīng)改變這個(gè)規(guī)定。

　　讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力，以減少損傷。操作時(shí)務(wù)必全掌均勻用力，如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點(diǎn)上，就容易造成局部壓強(qiáng)過(guò)高而發(fā)生損傷。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）

　　2）使用按壓器械復(fù)蘇

　　臨床常用的按壓器械有心肺復(fù)蘇機(jī)以及心臟泵等，這些器械的特征就是按壓接觸點(diǎn)的直徑在12～15cm之間，按壓的受力面積約等于113～177cm2，是掌根按壓面積的4～6倍。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力，就會(huì)減少損傷，故器械按壓非常安全[6-7]。

　　此外還可以制造和使用心臟按壓板，以擴(kuò)大按壓接觸面積。其結(jié)構(gòu)由一個(gè)可以向四周旋轉(zhuǎn)的手柄與一個(gè)直徑12～15cm的圓板結(jié)合而成。按壓時(shí)急救者手握按壓手柄按壓（圖3），增大了按壓面積。

　　3）將單向按壓改為雙向按壓

　　首先使患者成側(cè)臥體位，復(fù)蘇者位于患者頭頂部，一手置于患者胸前常規(guī)按壓部位，另一手置于患者背部的相對(duì)位置，然后雙臂合攏，兩手掌心相對(duì)用力施壓，然后放松，如此反復(fù)進(jìn)行。

　　這樣可使患者胸壁由單向受力改為雙向受力。由于把按壓的力量平均分給了患者的胸部和背部，按壓時(shí)可使患者的局部壓強(qiáng)減少4～6倍。

　　此外該法的另一個(gè)好處是，由于側(cè)臥位時(shí)地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后徑在沒(méi)有接受按壓時(shí)增大，超過(guò)了仰臥位時(shí)的厚度，而按壓時(shí)患者胸壁的前后徑受壓后明顯減小。

　　這樣在按壓及放松的共同作用下，使患者胸壁的活動(dòng)幅度要比仰臥位的心臟按壓大大提高，使患者胸腔在放松期間的負(fù)壓增大，腔靜脈產(chǎn)生更大的吮吸力量，增加回心血量，進(jìn)而增加心輸出量，使復(fù)蘇成功的可能性增加。

　　作者曾用該法成功搶救了一名因溺水超時(shí)心搏驟停的9歲女孩，患者完全康復(fù)，沒(méi)有留下任何后遺癥[8]。盡管該法較常規(guī)按壓方法費(fèi)力，但仍然值得試用。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）

　　3.循序漸進(jìn)增加按壓深度

　　從理論上說(shuō)按壓深度越大，心輸出量越多，故2015年指南更新將心臟按壓的深度提高到「5～6cm」。

　　但是指南并沒(méi)有考慮到，一味增大按壓深度則容易造成患者胸壁損傷。而臨床醫(yī)生在復(fù)蘇時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)，因?yàn)橐坏p傷發(fā)生及訴訟出現(xiàn)，患方不會(huì)起訴指南，只會(huì)起訴醫(yī)院及醫(yī)生。

　　因此我們絕不能機(jī)械地照搬指南，不能在復(fù)蘇時(shí)上來(lái)按壓就使患者胸壁下陷5～6cm。其實(shí)，作者認(rèn)為所謂的「5～6cm」是只是個(gè)理論值，并沒(méi)有什么實(shí)際意義。在按壓時(shí)如果沒(méi)有儀器監(jiān)測(cè)，我們誰(shuí)能知道自己的按壓深度是5cm還是4cm還是8cm？

　　因此我們?cè)陂_(kāi)始按壓時(shí)應(yīng)該先將按壓深度控制在約1～2cm左右，讓患者的胸壁逐步適應(yīng)這種按壓狀態(tài)，然后循序漸進(jìn)地增加按壓深度，同時(shí)邊按壓邊找感覺(jué)，直到患者可以忍受的最大極限深度。

　　特別是對(duì)老年人、女性及消瘦的患者實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)尤其如此。建議按壓深度應(yīng)以何忠杰主任提出的「胸廓變形度」來(lái)衡量，并開(kāi)展相關(guān)研究。

　　4.制定科學(xué)的按壓時(shí)間期限

　　制定科學(xué)的按壓時(shí)間期限，避免長(zhǎng)時(shí)間無(wú)用按壓。在家屬的強(qiáng)烈要求下，對(duì)毫無(wú)生還希望的患者長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施無(wú)用的心肺復(fù)蘇的情況十分常見(jiàn)。無(wú)休止的按壓不但有悖科學(xué)，而且十分危險(xiǎn)。

　　這么做既浪費(fèi)了珍貴的急救資源，無(wú)端消耗了醫(yī)務(wù)人員的體力，還容易造成復(fù)蘇損傷。按壓損傷一旦發(fā)生，就可能成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。故制定科學(xué)的按壓時(shí)間參照指標(biāo)不僅十分必要，而且勢(shì)在必行。

　　2010年指南的成人院外心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的終止基礎(chǔ)生命支持的條件是[9]：急救醫(yī)務(wù)人員或救助者沒(méi)有目擊到患者何時(shí)發(fā)生心搏驟停；在完成了三輪心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫器（automaticexternaldefibrillatorAED）分析后，患者沒(méi)有恢復(fù)自主循環(huán)；未給予AED電擊。我國(guó)也應(yīng)開(kāi)展終止復(fù)蘇指證的研究，制定出科學(xué)的放棄復(fù)蘇的參考時(shí)間，供急救人員參照?qǐng)?zhí)行。

　　在我們的指南尚未出臺(tái)前，對(duì)已經(jīng)完全沒(méi)有生還可能的患者，如果急救者因種種原因一時(shí)無(wú)法終止心臟按壓，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低按壓力度，以避免產(chǎn)生按壓傷害。這樣做是對(duì)患者的保護(hù)，也是對(duì)心肺復(fù)蘇醫(yī)生自己的保護(hù)。