在當前轉變政府職能，減少行政對藥品直接干預的改革思想下，發(fā)改委印發(fā)了《關于推進藥品價格改革的意見》，該意見明確指出，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格，藥品價格今后將主要由市場決定。

　　藥品價格改革以及圍繞藥品價格改革提出的完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，無疑成為2015年中國醫(yī)藥界最值得關注的核心內容。從目前對藥品價格形成的影響來看，藥品集中采購成為控制藥價主力軍。

　　藥品集中招投標早在2000年衛(wèi)計委牽頭在基層衛(wèi)生機構試點，但在醫(yī)療機構藥品加成環(huán)境下，藥品集中采購的政策效果不明顯，相反卻出現了醫(yī)療機構有些藥品無藥可用的“降價死”現象。隨著藥品集中招投標信息平臺在全國鋪開，招標程序不斷完善，以及全面啟動以取消公立醫(yī)院藥品加成的改革深入，藥品的集中招投標已成為了藥品價格形成的主要方式。

　　誠然，藥品的招標價并不等于公立醫(yī)院的采購價，但藥品價格已經朝著“公開、公正、公平、透明”的方向發(fā)展，并不可逆轉，這對建立建全政府定價制度，保證權力在陽光下運行開了好頭。

　　前不久，由衛(wèi)計委牽頭16個部門組成的國家隊，對于一些重大疾病，晚期非小腦細胞肺癌、慢性乙肝、多發(fā)性骨髓瘤等疾病的治療藥物分別與五家制藥企業(yè)展開談判，將這些“天價救命藥”的價格平均下降50%，但接下來醫(yī)保如何報銷還不得而知。

　　可以肯定的是，沒有醫(yī)保支付，制藥企業(yè)就沒有藥品銷量增加的預期，今后的談判效果必將受到影響。同時，人社部也在江蘇、浙江等經濟發(fā)達的省份嘗試建立省級高價藥談判機制，將一些特重大疾病的用藥納入地方醫(yī)保支付范圍。由于醫(yī)?；鸬膶俚亟y(tǒng)籌，以及談判規(guī)則、品種不統(tǒng)一等原因，至今沒有形成醫(yī)保統(tǒng)一的支付標準。按照醫(yī)藥價格改革意見，“醫(yī)保部門要會同有關部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規(guī)則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制”。其于此，人社部和衛(wèi)生計生委分別開展了醫(yī)保支付標準的相關研究工作，啟動了醫(yī)保支付標準管理規(guī)則的制定。

　　雖然以衛(wèi)計委牽頭的藥品集中采購、高價專科藥品談判方面取得了一些成績，但目前人社部遲遲沒有就醫(yī)保如何支付正式表態(tài)。近日卻在網上出現了《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見（征求意見稿）》，這個征求意見稿的出臺明確表明醫(yī)保要對藥品定價。對于出臺醫(yī)保支付標準，我們認為還需要考慮以下兩方面。

　　首先，意見稿出臺的時間是否合適。中國建立的省級集中招投標平臺運作僅一年，多數藥品的價格都有不同程度的下降，但也遇到了不少問題。部分降價的品種雖以低價中標，但制藥企業(yè)不甘心利潤的損失，以各種理由拖延或不履行合同，致使醫(yī)療機構采購工作無法正常進行，出現臨床無藥可用。

　　究其原因，一方面中國的省級集中抬投標平臺還很不完善，沒有全國統(tǒng)一的信息共享平臺，醫(yī)藥市場還處于割裂狀態(tài)，制藥企業(yè)會放棄利潤低的市場而去尋求高利潤的市場。這時候提出醫(yī)保藥品支付標準，無形讓制藥企業(yè)看到另外一個營銷渠道，增加制藥企業(yè)對集中招投標的抵觸，降低了集中招標制度的效率；另一方面，省級集中招標的藥品數量雖由各公立醫(yī)療機構上報，但實際用量仍未知，很難做到量價合一。采購環(huán)節(jié)中的靈活性無法通過計劃獲得，今后需要探索市級甚至醫(yī)療機構自主采購方式。沒有充分考慮采購環(huán)節(jié)的靈活性，醫(yī)保藥品支付標準將成為無本之源。

　　其次，該意見稿出臺是否轉移了醫(yī)保首要的改革目標。醫(yī)保支付通常不是直接和制藥企業(yè)結算，也不和藥品流通企業(yè)結算，而是醫(yī)保經辦機構和患者同醫(yī)療機構和藥店進行費用結算。同藥店的結算，可以通過藥品市場，獲得一個相對公平的支付費用。而同醫(yī)療機構結算的藥品費用，卻是同患者發(fā)生的診療費用、藥品費用一并納入醫(yī)療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例、最高限額的規(guī)定，由醫(yī)?；鸷突颊吖餐摀?。

　　雖然中國的藥品費用占醫(yī)療總費用的比重較大，但由醫(yī)?；鹬Ц吨幌抻谀夸泝鹊乃幤?，多數高價藥品則需患者自付。因此，目錄內藥品價格下降對于減輕患者負擔作用有限，真正能緩解看病貴是要控制門診或住院次均費用。如果醫(yī)保采取了按疾病診斷相關組的預付制后，通過醫(yī)療服務競爭，激勵醫(yī)院醫(yī)生在診療過程中用價格低，療效好的藥品，而不是現在就迫不及待地審核某一藥品價格。

　　誠然，藥品價格是中國目前患者看病貴的主要原因，也是醫(yī)?；鹈媾R赤字的主要風險。醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)計委開展對專利藥、高價藥的談判，這對降低藥價開了好頭。但對用量大、范圍廣的醫(yī)保目錄內的藥品，目前出臺醫(yī)保藥品支付標準的時機過早，基礎條件不具備。面對醫(yī)藥費用快速上漲，當務之急是盡快出臺并推進適合中國國情的按病例診斷相關組付費標準。

　　合理的藥品價格是一個動態(tài)博弈均衡，激勵相容的藥價博弈環(huán)境才能保證社會收益的最大化。藥品采購方與藥企博弈，醫(yī)保應更好地支持和配合藥品集中采購，監(jiān)督藥品集中采購程序的公開透明，建立藥品使用數量和使用效果的數據庫，分析按病例相關組付費下的藥品使用量和治療效果的關系，形成與藥品集中采購的互動機制，才能發(fā)揮出醫(yī)保藥品支付標準的作用。