近幾年，移動醫(yī)療的發(fā)展如火如荼，當(dāng)移動醫(yī)療遇到循證之旅，會碰撞出怎么樣的火花？

　　在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中，有時一些想法似乎是「不證自明」的。比如說，給慢性病患者使用家庭監(jiān)視器，就是這樣一個想法。這樣病人們可以自己注意疾病變化先兆，并及早采取相應(yīng)措施。

　　畢竟，慢性病的病情發(fā)展取決于病人在家是否按時吃藥，健康生活，以及病情惡化的苗頭是否得到及時處理。在診所看醫(yī)生的那點(diǎn)時間只是調(diào)整一下治療方案。

　　過去幾年的移動醫(yī)療，從可穿戴醫(yī)療設(shè)備，到互聯(lián)醫(yī)療，都是基于這個「不證自明」的理論?！钢挥袦y量才能改進(jìn)」嘛！

　　可是，在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，我們經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)「不證自明」的理論經(jīng)不起實(shí)踐的檢驗(yàn)。

　　不加思索地推廣未經(jīng)證實(shí)的理論，對社會與病人都會帶來巨大的害處。美國在過去三十年，花巨資普及前列腺癌早期診斷，大幅增加了前列腺手術(shù)卻沒有降低前列腺癌死亡人數(shù)，就是深刻的教訓(xùn)。

　　那么，讓慢性病人使用移動醫(yī)療設(shè)備到底能不能改善他們的健康，降低社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？

　　地處美國加州圣地亞哥陽光海灘邊、世界聞名的Scripps研究院設(shè)計(jì)了一個臨床試驗(yàn)來檢驗(yàn)這個假設(shè)。

　　試驗(yàn)怎么做？

　　這個臨床試驗(yàn)由知名醫(yī)生EricTopol主持。

　　Topol是移動醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的先驅(qū)人物；他的書《顛覆醫(yī)療》與《民主醫(yī)療》，很值得大家閱讀學(xué)習(xí)。

　　試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)來自高通基金會（QualcommFoundation）的慈善捐款。

　　試驗(yàn)是這樣做的：

　　·研究人員從Scripps醫(yī)院員工及家屬中招募了160名患有慢性病的志愿者。志愿者們有高血壓、糖尿病、或者心律不齊。

　　·病人被隨機(jī)地分成兩組：對照組與干預(yù)組。所有病人在項(xiàng)目開始時都被請到診所來做體檢。包括血壓、血糖、心電圖之類。體檢結(jié)果是項(xiàng)目的基線測量。

　　·每一個干預(yù)組的病人給發(fā)一個蘋果iPhone手機(jī)以及配套的監(jiān)測設(shè)備。高血壓患者發(fā)血壓計(jì)（Withings），糖尿病患者發(fā)血糖計(jì)（IBGStar），心律不齊患者發(fā)便攜心電圖機(jī)（AliveCor）。這些設(shè)備都與iPhone相連，可與互聯(lián)網(wǎng)云端交換數(shù)據(jù)。

　　·干預(yù)組的病人要求每天自我測試。測試結(jié)果病人自己可以看見，同時被上傳到一個病人管理網(wǎng)站（由高通公司提供）。從這個網(wǎng)站上，病人可以看見自己以前的歷史數(shù)據(jù)與趨勢。

　　·有一個護(hù)士小組也會每天監(jiān)測病人管理網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)，并給有問題苗頭的病人打電話。

　　·在試驗(yàn)三個月以及六個月的時候，所有病人又被召回診所體檢，并回答問題。

　　可以看出這個試驗(yàn)是有嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的。由Topol醫(yī)生把關(guān)的Scripps研究院在學(xué)術(shù)界很有口碑。

　　自從2013年7月他們宣布要做這個試驗(yàn)開始，大家都在拭目以待。

　　試驗(yàn)結(jié)果是…

　　在2016年1月，Scripps團(tuán)隊(duì)終于發(fā)表了他們的結(jié)果。讓大家大跌眼鏡。讓病人在家使用移動監(jiān)測設(shè)備不是沒有多大用，而是完全沒有用！

　　病人的體檢健康指標(biāo)：對照組與干預(yù)組沒有顯著差異…

　　病人的就診次數(shù)與醫(yī)療服務(wù)的總花費(fèi)：對照組與干預(yù)組沒有顯著差異…

　　甚至在病人對自己疾病的認(rèn)識上：對照組與干預(yù)組沒有顯著差異！

　　值得指出的是，得出這樣的結(jié)果并不是因?yàn)椴∪税言O(shè)備拿回家之后放一邊不用了。事實(shí)上，大部分病人幾乎每天都在監(jiān)測自己的指標(biāo)。來看看試驗(yàn)數(shù)據(jù)吧。在六個月內(nèi)：

　　·高血壓患者平均自己測量了151次血壓。

　　·糖尿病患者平均自己測量了248次血糖。

　　·心律不齊患者平均自己測量了57次心電圖。

　　·高通的病人網(wǎng)站利用率不是很高，大概是每人每三天用一次。不過病人可以在手機(jī)上看見自己的數(shù)據(jù)。

　　也就是說，這些移動醫(yī)療硬件軟件都被正確打開使用了?？墒沁@個移動醫(yī)療方案既沒有改善健康，也沒有減低醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　在這里講一句題外話：

　　我對Topol醫(yī)生實(shí)是求是地發(fā)表這么個「失敗」的結(jié)果是很敬佩的。

　　在醫(yī)學(xué)科研中，經(jīng)常有一種「報(bào)喜不報(bào)憂」的態(tài)度。只發(fā)表證明藥品，治療手段有用的結(jié)果，不發(fā)表「失敗」的結(jié)果。造成了一看文獻(xiàn)，每一種藥都是「神藥」的現(xiàn)象。

　　Topol敢于承認(rèn)自己的假設(shè)是錯誤的。

　　有什么解釋嗎？

　　這個臨床試驗(yàn)結(jié)果是不是說我們都不用搞什么移動醫(yī)療了——「洗洗睡了吧！」那你就理解錯了。

　　在移動醫(yī)療的循證之路上，這只是一個開頭。

　　我們知道了開頭，還猜不到結(jié)局。那我們事后諸葛亮地分析一下為什么這個試驗(yàn)結(jié)果不顯著吧。

　　首先，Topol醫(yī)生本人認(rèn)為是試驗(yàn)時間六個月太短了。

　　本來這些就是慢性病，六個月見效很難。比如說這個試驗(yàn)的指標(biāo)之一的糖尿病A1c，一般認(rèn)為三個月內(nèi)的變化都是隨機(jī)噪音。同時，有其他研究表明，如果我們給病人很多關(guān)于疾病的信息，短期效果是病人看醫(yī)生更勤了——因?yàn)椴∪擞懈嗟膯栴}了。

　　所以，似乎短期內(nèi)要「省錢」也并不現(xiàn)實(shí)。與他相似地，也有專家認(rèn)為是160個志愿者太少了。在干預(yù)組里面只有67位高血壓，20位糖尿病，10位心律不齊。樣本小，噪音大，就不容易發(fā)現(xiàn)變化。

　　時間短，樣本小，這些都是客觀原因?？墒荢cripps團(tuán)隊(duì)在設(shè)計(jì)試驗(yàn)的時候就知道這些的。

　　這個試驗(yàn)結(jié)果至少說明了Scripps的這個移動醫(yī)療方案遠(yuǎn)不如他們最初預(yù)計(jì)的有效。我們?nèi)匀坏醚芯繛槭裁催@個方案沒有什么效果。

　　一個在Twitter上大家比較認(rèn)同的看法是：這個移動醫(yī)療方案的用戶界面不怎么地。它可以讓病人完成測量的任務(wù)，但是除此之外并不讓人「賞心悅目」。

　　這個方案使用了來自五個不同廠商的產(chǎn)品，用幾種不同的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)連結(jié)，用戶體驗(yàn)很混亂。同時，研究團(tuán)隊(duì)決定給志愿者一人一個蘋果iPhone。這表面上看起來是保證了所有設(shè)備與軟件服務(wù)都可以在iPhone上集成。

　　但是研究人員忘記了重要的一點(diǎn)：大家都喜歡用自己的智能手機(jī)，再在身上攜帶另一個手機(jī)，哪怕是免費(fèi)的iPhone，也是累贅！

　　但是大家詬病最多的還是這幾個設(shè)備的配套手機(jī)軟件。下面是一張截屏。給工程師看看還不錯。可是這樣的曲線圖能起到教育病人的目地嗎？看來做硬件的公司在做軟件上面還是隔行如隔山！

　　cripps這個移動醫(yī)療方案給了病人「冷冰冰」的數(shù)據(jù)，但是沒有全方位地接觸病人生活的方方面面，也就沒有有效地鼓勵病人健康地生活。以前臨床證明有效的一些人性化的方法，比如說游戲化，與病人家屬溝通，在這里都沒有實(shí)施。

　　根據(jù)筆者本人從事移動醫(yī)療科研的經(jīng)驗(yàn)看，我覺得至少還有一個重要因素：Scripps試驗(yàn)中的患者們并沒有主觀改變的決心。

　　很多人有慢性病，大部分人也知道按時吃藥，改變生活方式，會減輕疾病?？墒谴蠹揖褪遣蛔?！現(xiàn)在知道了更詳細(xì)的數(shù)據(jù)也未必肯做。

　　要改變患者的生活習(xí)慣，很重要的一步是讓患者與家庭醫(yī)生共同做出一個「我要改變，你來監(jiān)督」的決定。

　　如果患者不肯做這個決定，那其它什么都是空談。從Scripps這個試驗(yàn)來看，患者與家庭醫(yī)生的互動很少，完全沒有關(guān)于「改變」的討論。所以患者沒有任何改變也就不足為奇了。

　　下一步怎么走？

　　其實(shí)在Scripps之前，就有人做過移動醫(yī)療的臨床試驗(yàn)。

　　早在2008年，一家叫WellDoc的公司就臨床試驗(yàn)過它為糖尿病患者開發(fā)的一款智能手機(jī)APP（考慮到蘋果iPhone是2007年上市的，WellDoc的確是先驅(qū)了）。

　　WellDoc在2008年與2011年發(fā)表了兩篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，都顯示他們的APP顯著降低了患者的A1c。

　　當(dāng)然WellDoc這樣的研究結(jié)果有很重的商業(yè)背景，并不被科學(xué)界重視。這也是大家為什么對Scripps寄予厚望的原因。不過，把WellDoc與Scripps的研究進(jìn)行比較是很說明問題的。與Scripps恰好相反，WellDoc沒有給患者家用血糖計(jì)。

　　WellDoc的APP主要作用不是采集數(shù)據(jù)，而是給患者一個「虛擬教練」用人工智能與患者交流，鼓勵患者改變生活習(xí)慣。這兩者相比，軟件勝過了硬件，人性化的交流勝過了「大數(shù)據(jù)」。

　　電子醫(yī)療咨詢公司ChilmarkResearch最近發(fā)表的一個研究報(bào)告指出，有好幾個遠(yuǎn)程醫(yī)療，遠(yuǎn)程監(jiān)控，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，的臨床試驗(yàn)都取得了改善健康降低花費(fèi)的作用。

　　這些試驗(yàn)的共同點(diǎn)是它們從醫(yī)院開始，主要面向急性病人（病人更愿意改變現(xiàn)狀），強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與病人的交流。它們不一定用智能手機(jī)或者藍(lán)牙測量儀器，但是它們更好地考慮了病人的需要。

　　在2015年做的一個1000人的市場調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：76%的消費(fèi)者會用家用醫(yī)療設(shè)備，更有84%的消費(fèi)者希望與家庭醫(yī)生一起看這些設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)以做醫(yī)療健康的決定。

　　筆者個人認(rèn)為這個Scripps結(jié)果最大的意義，就在于它說明了移動醫(yī)療不是一個簡單的干預(yù)。

　　有效的移動醫(yī)療不但需要數(shù)據(jù)與設(shè)備，需要易用的軟件，更需要了解患者的心理，加強(qiáng)與患者的人性化交流。

　　參考文獻(xiàn)

　　cripps臨床試驗(yàn)結(jié)果：https://peerj.com/articles/1554/

　　EricTopol醫(yī)生的《顛覆醫(yī)療》：http://www.amazon.cn/圖書/dp/B00HQLAGGE

　　WellDoc的臨床試驗(yàn)：http://m.care.diabetesjournals.org/content/34/9/1934.full

　　ChilmarkResearch的報(bào)告：http://www.chilmarkresearch.com/chilmark_report/migration-to-connected-health-opportunities-and-challenges-in-remote-patient-monitoring/

　　市場調(diào)查：https://medium.com/p/8c02069ab965