最近，三明醫(yī)改可以說(shuō)成了最火熱也最敏感的話題。這次“火起來(lái)”，緣于央視“新聞聯(lián)播”長(zhǎng)達(dá)5分多鐘的報(bào)道，顯然人們已經(jīng)意識(shí)到，三明模式要在全國(guó)推開(kāi)了。一些經(jīng)常關(guān)注醫(yī)改的媒體也因?yàn)檫^(guò)于敏感而回避，一些網(wǎng)友也在打聽(tīng)我對(duì)三明模式的看法，因?yàn)樵谶@個(gè)非常時(shí)期，任何關(guān)于三明醫(yī)改的言論都會(huì)成為話題，也難免招致拍磚，但苦思冥想好久，我還是想將心里話講出來(lái)，點(diǎn)贊也好，拍磚也罷。

　　1.兩年多來(lái)，我一直關(guān)注三明醫(yī)改

　　第一次，就三明醫(yī)改感興趣，也是緣于媒體。那是2013年8月，媒體報(bào)道，三明醫(yī)改“走了一條不靠增加財(cái)政投入的改革路徑”。通過(guò)研讀一篇《三明醫(yī)改背后的加減法》的媒體報(bào)道，我隨即寫(xiě)了一篇文章，題目是《三明醫(yī)改有多少期待與隱憂》。期待的是這種不花錢(qián)的醫(yī)改能夠取得實(shí)質(zhì)性成果，擔(dān)憂的是一些措施能不能起作用，如藥品跟蹤監(jiān)控是否能夠擠壓出藥價(jià)虛高水分？沒(méi)有政府投入與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的年薪制能不能實(shí)現(xiàn)？

　　第二次引起我的關(guān)注，是2014年4月，三明在全國(guó)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革視頻會(huì)上做了經(jīng)驗(yàn)介紹。當(dāng)時(shí)就有一種預(yù)感，三明醫(yī)改有可能被當(dāng)做中國(guó)醫(yī)改的又一個(gè)“樣板”。然而，仔細(xì)琢磨，三明醫(yī)改怎么看都不像“醫(yī)改”倒更像“改醫(yī)”，因此仍有不可持續(xù)之虞。表達(dá)這一觀點(diǎn)的文章題目是《三明醫(yī)改的“致命傷”》，后來(lái)被很多媒體轉(zhuǎn)載，名稱又叫《五問(wèn)三明醫(yī)改：到底是“醫(yī)改”還是“改醫(yī)”》。而這一觀點(diǎn)被6月份《健康報(bào)》刊發(fā)的一篇《醫(yī)改三明模式推還是不推》采用。

　　第三次關(guān)注三明，是2014年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召開(kāi)例行新聞發(fā)布會(huì)，三明介紹了公立醫(yī)院改革工作經(jīng)驗(yàn)。會(huì)上，三明以公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三個(gè)回歸”為要求，醫(yī)改工作取得一定成效。他們認(rèn)為，讓醫(yī)生回歸到看病的角色，就需要給醫(yī)生應(yīng)該有的待遇、較高的年薪。三明參照國(guó)際上通行的慣例，按照高于社會(huì)平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達(dá)到3倍水平，讓醫(yī)生的勞動(dòng)得到應(yīng)有的報(bào)酬，使他們生活的更有尊嚴(yán)。隨即就有人質(zhì)疑，“醫(yī)生年薪制能在中國(guó)推廣嗎？”筆者撰文《三明醫(yī)改的醫(yī)生高薪合理嗎？》也表達(dá)了三點(diǎn)擔(dān)憂，一是錢(qián)從哪里來(lái)？二是政府直接按“職稱”定“年薪”能不能調(diào)動(dòng)積極性留住好醫(yī)生，三是考核怎么做？

　　第四次，關(guān)注三明緣于今年10月份，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表三明醫(yī)改的調(diào)查文章稱，三明醫(yī)改已經(jīng)全省復(fù)制，孤島已不孤！而且這是2月份對(duì)三明醫(yī)改操盤(pán)手詹積富進(jìn)行了專訪之后的又一次。時(shí)隔8個(gè)月，作為中國(guó)第一大黨報(bào)，接連發(fā)文傳播三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)下即將在全國(guó)開(kāi)始的藥品招標(biāo)和深水區(qū)醫(yī)改傳達(dá)了什么信息？筆者撰文：《三明醫(yī)改全省推廣，哪些經(jīng)驗(yàn)可以復(fù)制？》

　　第五次，是11月25日，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)聯(lián)合主辦的全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建三明開(kāi)班了，預(yù)示著三明醫(yī)改已經(jīng)得到了相關(guān)高層的認(rèn)可，三明的經(jīng)驗(yàn)，要向全國(guó)傳播，將成為影響全國(guó)醫(yī)改的重要因素。筆者撰文《三明醫(yī)改模式要全國(guó)推開(kāi)了》。

　　而這些，還不包括一些媒體的采訪。

　　2.三明醫(yī)改確實(shí)是“實(shí)干”出來(lái)的

　　最近，一些網(wǎng)友問(wèn)我怎么看三明醫(yī)改。我堅(jiān)定地回答，三明醫(yī)改是目前中國(guó)醫(yī)改做的最實(shí)，最有成效，也基本形成一套體系的、唯一的。

　　2014年11月，一家媒體邀請(qǐng)我談?wù)勅麽t(yī)改。我的基本觀點(diǎn)是，三明醫(yī)改的動(dòng)機(jī)和初衷是醫(yī)?；鹈媾R“崩盤(pán)”逼出來(lái)的，不過(guò)值得稱贊的是，政府并沒(méi)有為此增加大量的投入。但必須清醒的是，這些成績(jī)的取得并不是取消藥品加成，解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。這主要來(lái)源于三方面的努力，一是在“違背”上級(jí)“不準(zhǔn)二次議價(jià)”的政策下實(shí)施“藥品限價(jià)采購(gòu)”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價(jià)虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點(diǎn)藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊；二是適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值逐漸回歸合理水平，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲取一定補(bǔ)償，以彌補(bǔ)因取消藥品加成而減少的收入；三是大幅度提高醫(yī)生的報(bào)酬，實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制，將“灰色收入”變?yōu)?ldquo;紅色收入”。這些改革都是積極的，值得肯定的。作為主流媒體，必須客觀公正全面報(bào)道三明醫(yī)改，而不能選擇性報(bào)道，以避免社會(huì)公眾產(chǎn)生誤解。

　　三明醫(yī)改最突出的特點(diǎn)就是“實(shí)干”。這個(gè)“實(shí)干”體現(xiàn)在以下三方面，一是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，做了切實(shí)可行的實(shí)事，效果有目共睹；二是方向是正確的。如果把醫(yī)改分“改政府”和“改醫(yī)”兩部分的話，三明在“改醫(yī)”方面進(jìn)行了大膽有效的探索；三是具有現(xiàn)實(shí)意義和操作意義。如擠掉藥品虛高水分、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高醫(yī)生薪酬、加強(qiáng)年薪制考核等。

　　在“三明醫(yī)改推向全國(guó)，有哪些可以復(fù)制？”這個(gè)問(wèn)題上，我的觀點(diǎn)是，一是破釜沉舟的決心和孤注一擲的勇氣。面對(duì)醫(yī)保基金已經(jīng)崩盤(pán)的嚴(yán)峻局面，三明并不是采取被動(dòng)應(yīng)付的態(tài)度，而是一開(kāi)始就下定決心，敢于直面挑戰(zhàn)，而且十分罕見(jiàn)地將事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)”事項(xiàng)由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，這種敢于冒天下之先的精神顯示了市委市政府的極大的政治勇氣和改革氣魄。

　　二是堅(jiān)定不移的正確路徑。在三明醫(yī)改的動(dòng)作中，一開(kāi)始就抓住了牛鼻子，劍指藥品與耗材的價(jià)格虛高。一是敢于突破不準(zhǔn)“二次議價(jià)”的“戒規(guī)”，創(chuàng)造性實(shí)施“限價(jià)采購(gòu)”。二是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，與很多地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的小腳女人走路不同，也與重慶大面積普調(diào)不同，三明的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整也很有可借鑒的地方，他們開(kāi)始只對(duì)五類80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。特點(diǎn)是項(xiàng)目少，可控；幅度大，給力。正是這次調(diào)整，配合完成了藥品零差率，而且政府不補(bǔ)貼。三是建立具有刺激性的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改之初提出的要讓人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)。

　　三是真抓實(shí)干的改革勇氣、工作作風(fēng)。三明醫(yī)改的落實(shí)一個(gè)不可忽視的原因就是明確了方向之后堅(jiān)決走下去，實(shí)實(shí)在在干下去，而不是自欺欺人喊口號(hào)，直面困難而不是繞著走。

　　3.三明醫(yī)改仍然在路上

　　關(guān)于三明醫(yī)改的爭(zhēng)鳴，其實(shí)并不始于今天，也將會(huì)一直伴隨。這些并不奇怪，改革就是這樣。也并不會(huì)因?yàn)橹髁髅襟w和高層認(rèn)可而息聲，也許還可能因?yàn)橐葡蛉珖?guó)而爭(zhēng)議更多。因?yàn)樵诟母镞^(guò)程中，總會(huì)有觀點(diǎn)不同，利益訴求不同，有得有失。

　　對(duì)于三明醫(yī)改，我始終認(rèn)為，其目標(biāo)和方向正確的，措施是務(wù)實(shí)和有效的，但方法和路徑是否可取，是否還有更好的，值得各地探索。就目前網(wǎng)上反映比較強(qiáng)烈的問(wèn)題，如擠壓了藥企利益，名醫(yī)逃離等等，也很正常。如果能夠客觀的想一想，就會(huì)理解，藥企利益，合理合法的必須要保障，因?yàn)闆](méi)有合理合法的利潤(rùn)空間，藥品研發(fā)就會(huì)停止，最終產(chǎn)業(yè)鏈就會(huì)斷裂，從長(zhǎng)久看，受損失的還是醫(yī)療行業(yè)和老百姓。但對(duì)于不合理不合法的那些利益恐怕必須鏟除，如果全國(guó)“統(tǒng)一”了，沒(méi)有了現(xiàn)在藥品購(gòu)銷過(guò)程中那些“潛規(guī)則”，對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)未必不是好事；名醫(yī)流動(dòng)，也很正常，對(duì)于人才，流動(dòng)是正常的，只要想走的就走，想來(lái)的就能來(lái)，而且來(lái)的也有名醫(yī)，這就成了。

　　如今，三明已經(jīng)給自己殺開(kāi)了一條路，正是進(jìn)一步深化的好時(shí)機(jī)。當(dāng)下最關(guān)鍵的是厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，不因人員變動(dòng)而“動(dòng)蕩”，讓政府之手有力到位而不越位，讓市場(chǎng)之手發(fā)揮作用而不使壞，建立起可持續(xù)的改革之路。把著力點(diǎn)放在四個(gè)方面：第一，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，著力在醫(yī)院去行政化方面下功夫，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。第二，深化人事制度、職稱晉升制度改革，進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。第三，探索藥品價(jià)格市場(chǎng)化形成制度，特別是醫(yī)保支付價(jià)改革，突出重圍，不被利益集團(tuán)所“絞殺”。第四，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，努力讓價(jià)格與價(jià)值逐步相符。

　　去三明培訓(xùn)的各級(jí)官員和各級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)，如果不能夠掌握三明醫(yī)改的真諦，沒(méi)有舍棄既有利益的決心，沒(méi)有對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的尊重，甚至繼續(xù)繞著走，那么即使辦再多的培訓(xùn)班也僅僅只是培訓(xùn)而已！

　　而關(guān)于三明醫(yī)改的爭(zhēng)鳴，也許還得聽(tīng)聽(tīng)一位醫(yī)改專家的觀點(diǎn)，圍繞三明醫(yī)改的討論和思考，是深化公立醫(yī)院改革的又一次思想動(dòng)員。這種百無(wú)禁忌的思想碰撞所產(chǎn)生的火花，對(duì)進(jìn)一步明晰城市公立醫(yī)院改革突破口和路徑，具有燭幽照微的積極意義。