近日，一院有幸邀請(qǐng)到了RandyLyleRobbns博士為我們現(xiàn)場(chǎng)演示美國(guó)麻醉醫(yī)生如何運(yùn)用地氟烷進(jìn)行快通道麻醉。

　　首先介紹一下快通道麻醉，快通道麻醉是指加快病人早期活動(dòng)以及快速轉(zhuǎn)運(yùn)（手術(shù)室、PACU或ICU、二期恢復(fù)）的麻醉方式?？焱ǖ缆樽碛糜谛呐K麻醉，優(yōu)勢(shì)更大，能夠提前拔管，節(jié)省ICU時(shí)間和成本。地氟烷較其他吸入藥物能夠更快喚醒，更適合用于快通道麻醉。

　　今天演示的病人是選取了一名40歲的成年女性，體重73公斤，擬在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)。

　　上午9：00開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。RandyLyleRobbns博士將潮氣量設(shè)置到550，頻率設(shè)置到8。之后開(kāi)始誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.15mg，1%丙泊酚200mg，順式阿曲庫(kù)銨5mg(考慮到地氟烷停藥之后很快消退，為了防止肌松藥殘余，盡量少給肌松藥，為了防止插管反應(yīng)，加大了丙泊酚的用量，這點(diǎn)不同于我們平時(shí)的常規(guī)麻醉誘導(dǎo))，給予200mg丙泊酚之后，循環(huán)穩(wěn)定。麻醉誘導(dǎo)后，患者沒(méi)有自主呼吸，預(yù)充氧過(guò)程中，RandyLyleRobbns博士提醒助手將麻醉機(jī)由機(jī)控改為手控通氣。之后進(jìn)行了插管（7號(hào)加強(qiáng)管），連接麻醉機(jī)以及麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀。

　　之后將醚灌開(kāi)到9.氧流量調(diào)整（氧流量0.6L，空氣0.4L），之后再微調(diào)醚灌，維持麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀數(shù)值在6~8。術(shù)中單純依靠地氟烷維持麻醉。

　　手術(shù)間內(nèi)有Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，詢(xún)問(wèn)RandyLyleRobbns博士是否需要使用，R博士婉拒了（比較遺憾沒(méi)有監(jiān)測(cè)麻醉深度）。外科醫(yī)生隨后進(jìn)行了消毒鋪單，準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)，詢(xún)問(wèn)RandyLyleRobbns博士是否需要追加芬太尼，他表示沒(méi)有必要。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，此時(shí)由于切皮的刺激，心率最高上升到100。由于地氟烷MAC達(dá)到一定程度，會(huì)有心血管副作用（例如心率增快），所以詢(xún)問(wèn)RandyLyleRobbns博士心率增快的原因，他表示由于切皮刺激所致，不需要擔(dān)心，心率增快是短暫一過(guò)性的。

　　隨著手術(shù)進(jìn)行，十分鐘左右后心率下降到70~80左右，其余各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉狀態(tài)。9：25分，RandyLyleRobbns博士，將潮氣量調(diào)整到600，頻率降到5。此時(shí)呼吸末CO2最高達(dá)到51。

　　9點(diǎn)45分，患者自主呼吸恢復(fù)，RandyLyleRobbns博士詢(xún)問(wèn)外科大夫患者在自主呼吸，但是沒(méi)有體動(dòng)的情況下可否手術(shù)，外科醫(yī)生表示可以。RandyLyleRobbns博士繼續(xù)等到患者自主呼吸潮氣量達(dá)到200左右，將麻醉機(jī)改為手控通氣模式。之后他詢(xún)問(wèn)手術(shù)間里防止術(shù)后惡心嘔吐的藥物，在詢(xún)問(wèn)對(duì)比之后，他選擇了8mg****+昂丹司瓊4mg，9點(diǎn)50分給予防止術(shù)后嘔吐。

　　10：00外科已經(jīng)開(kāi)始準(zhǔn)備縫皮，RandyLyleRobbns博士給予0.025mg芬太尼給予術(shù)后鎮(zhèn)痛（同樣是對(duì)比多種術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物之后，盡管他對(duì)帕瑞昔布挺感興趣，但是仍然選擇鎮(zhèn)痛效果可靠的芬太尼）?；颊咦灾骱粑睔饬砍掷m(xù)上升。從10點(diǎn)開(kāi)始，RandyLyleRobbns博士開(kāi)始將醚灌調(diào)整到8，以一個(gè)單位一個(gè)單位的緩慢遞減。10：15結(jié)束，完全關(guān)閉醚灌（此時(shí)已減到5左右），將氧流量開(kāi)到4L。

　　10點(diǎn)17分，患者自主呼吸潮氣量達(dá)到360左右，頻率達(dá)到12，有吞咽反射，患者未清醒，RandyLyleRobbns博士表示可以拔管。之后在將口腔里的分泌物進(jìn)行吸引之后拔管。拔管之后大概有持續(xù)30S左右的中度嗆咳，RandyLyleRobbns博士表示嗆咳是個(gè)不常見(jiàn)的現(xiàn)象，和地氟烷本身的刺激性關(guān)系不大。

　　10點(diǎn)19分患者開(kāi)始清醒，10點(diǎn)20分出室轉(zhuǎn)入PACU。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者已完全清醒，可以回答麻醉醫(yī)生的問(wèn)題，表示除了咽喉有些難受以外并無(wú)其他不不適。

　　術(shù)后小結(jié)

　　地氟烷由于氣道刺激性不能用于清醒誘導(dǎo)使用，所以小孩可以用七氟烷誘導(dǎo)，地氟烷維持。對(duì)于患有哮喘等氣道高反應(yīng)性疾病患者，在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，達(dá)到合適麻醉深度后，任然可以使用地氟烷維持麻醉。地氟烷一瓶420ml，價(jià)格人民幣800元左右，可以維持正常成人大概5小時(shí)左右手術(shù)的麻醉，經(jīng)濟(jì)性尚可。地氟烷快速的蘇醒以及良好的蘇醒質(zhì)量令人印象深刻，如果將地氟烷用于短小保留自主呼吸的手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)將更加顯著。由于條件限制沒(méi)有演示更多類(lèi)型手術(shù)的麻醉，對(duì)于心胸外等大手術(shù)，術(shù)中是否僅靠地氟烷維持是否可行，值得之后探討。

　　通過(guò)此次交流，我們獲得了不同麻醉方案的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)于美國(guó)麻醉同行有了深刻認(rèn)識(shí)。美國(guó)同行開(kāi)朗的性格以及對(duì)于技術(shù)的毫不保留同樣給我們留下了深刻的印象。