從20世紀90年代開始，美國、德國、日本、中國等世界主要國家紛紛開始對本國的醫(yī)療制度進行改革。改革的起因，既有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療發(fā)展在全世界范圍內(nèi)引起的具有普遍性的挑戰(zhàn)，如醫(yī)療費用持續(xù)大幅度升高；也有各國由于各自不同的醫(yī)療制度在運作過程中出現(xiàn)問題而面臨的具有特殊性的困境。近20年來，各國的醫(yī)療制度改革時斷時續(xù)，在本國都引起過不小的社會和政治爭議，在中國也不例外。

　　與我國同屬社會型醫(yī)療保障體系的德國，是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有較為發(fā)達和完善的醫(yī)療保障體系，對我國具有借鑒意義。

醫(yī)改啟示：兼顧公平與效率的實踐范本" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201511/20151130114659258.png" />

　　深度：德國醫(yī)改怎么改

　　德國將資本主義經(jīng)濟和社會福利體制相結(jié)合，向公民提供廣泛而優(yōu)質(zhì)的福利和公共服務(wù)。醫(yī)療保險制度是德國醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心，其以“團結(jié)互助、社會共濟和高度自治”著稱于世。20世紀八九十年代以來，德國實施的一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也都圍繞著社會公平而展開，在醫(yī)療費用控制、藥品議價、加強監(jiān)管、擴大醫(yī)療保障覆蓋面、疾病基金自由選擇以及風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償機制的引入等方面取得了大量成就。同時，為了應(yīng)對勞動力市場的沖擊，德國還開始重新思考醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制與勞動力市場的關(guān)系。毫不夸張地講，德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制走在了世界前列。

　　在德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，決策高層與普通民眾達成了一個普遍共識，即一個國家的醫(yī)療體制應(yīng)該達到三方面的目標：所有公民都能平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；應(yīng)該高效合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源；病人享有對醫(yī)院和醫(yī)生的自由選擇權(quán)。

　　依法保障社會公平，是我國醫(yī)改的重中之重

　　德國醫(yī)改的核心精神即在于社會團結(jié)與公平。首先，德國的醫(yī)療保險具有囊括全民的覆蓋率，90%的公民加入了法定醫(yī)療保險系統(tǒng)，其余民眾則購買私人醫(yī)療保險。其次，就業(yè)者、個體戶及失業(yè)者都享有醫(yī)療保障，德國也充分考慮了兒童醫(yī)療保險的問題。再次，在制定醫(yī)保政策中，德國充分考慮了參保人的性別、年齡、收入和疾病史等風(fēng)險狀況，力求達到最大的公平。更值得注意的是，醫(yī)療保險不僅僅涉及看病就醫(yī)時的醫(yī)療費用，還包括疾病預(yù)防、長期護理以及全民健康水平提升等方面。早在1883年，德國就頒布了疾病保險法。之后歷次的改革都伴隨著改革法案的產(chǎn)生和種種政策法規(guī)的制定，通過加強立法來保障改革措施的實施。

　　目前，中國不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際滿足程度差異巨大，并且由于收入差距的擴大而產(chǎn)生嚴重的兩極分化效應(yīng)。富裕階層的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿足，而大多數(shù)社會成員，特別是農(nóng)村人口以及低收入城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，還很難得到滿足，貧困階層往往連基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障也無法獲得。2000年，世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。不管在中國的農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險制度本身都不具有強制性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅持自愿原則，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關(guān)待遇。

　　因此，在中國的醫(yī)改進程中，依法保障社會公平，應(yīng)該是重中之重。應(yīng)加快建立完善醫(yī)保體系，本著低水平、廣覆蓋的原則，多方籌集資金，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。在城市，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。在農(nóng)村，加快推進以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療建設(shè)。有條件的地方可考慮以設(shè)區(qū)的市為單位，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。

　　轉(zhuǎn)變政府職能，實現(xiàn)“管辦分離”

　　德國在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┬l(wèi)生服務(wù)購買者與提供者的分離，政府并不直接經(jīng)營醫(yī)院，而是把衛(wèi)生工作的重點放在公立醫(yī)院自治甚至公司化管理上，使醫(yī)院能夠在人、財、事等方面擁有更大的自主決策權(quán)，并且在醫(yī)療服務(wù)市場中加強引入競爭機制，使醫(yī)院變成自負盈虧的實體。這樣，能夠加強醫(yī)院的責(zé)任感，產(chǎn)生硬約束與相應(yīng)的激勵機制，促進醫(yī)院自身與整個社會醫(yī)療服務(wù)體制的協(xié)調(diào)發(fā)展。而政府則從具體的管理事務(wù)中解放出來，把工作重點放在制定相關(guān)政策法規(guī)、宏觀調(diào)控及對醫(yī)院工作的監(jiān)督評價上。

　　而中國政府對醫(yī)療領(lǐng)域的管理，很多時候都存在越位現(xiàn)象。首先，政府干預(yù)醫(yī)療機構(gòu)的運營，政府擁有公立醫(yī)療機構(gòu)的人事任免權(quán)、財務(wù)管理權(quán)、投資決策權(quán)和職稱評定等權(quán)利，而醫(yī)療機構(gòu)帶來的收益也進一步鞏固了政府的直接干預(yù)行為。其次，政府全面管理醫(yī)療保障領(lǐng)域資金，將醫(yī)療保障基金標準制定權(quán)、收繳權(quán)、管理權(quán)和使用權(quán)集于一身，其他單位、個人和社會未能享有監(jiān)管政府行為的權(quán)利。這就給基金安全帶來了極大的隱患，基金被擠占、挪用現(xiàn)象很難完全避免。最后，政府控制了大部分的醫(yī)療資源，公立醫(yī)療機構(gòu)享有很多特殊政策，阻礙了其他所有制形式的醫(yī)療機構(gòu)如私營醫(yī)院進入到醫(yī)療保障領(lǐng)域，減弱了他們的競爭力，這實際上在一定程度上否定了病人的自由選擇權(quán)，回避了醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)有的競爭，降低了醫(yī)療保障領(lǐng)域的運行效率。

　　因此，逐漸轉(zhuǎn)變政府職能，實行“管辦分離”，改變政府與公立醫(yī)院之間的行政科層關(guān)系，逐步調(diào)整政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色和定位，將是中國進一步醫(yī)改的方向。

　　“藥品參考價格制度”實現(xiàn)價格控制

　　德國是最早實行醫(yī)藥分開制度的國家之一。在德國，84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷的非處方藥，14%為不能報銷的非處方藥。另外16%的藥品由超市銷售，醫(yī)院銷售微乎其微。值得注意的是，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，德國并未實行完全放任的自由市場，而是國家監(jiān)管同樣嚴厲。尤其表現(xiàn)在市場流通領(lǐng)域，德國目前僅有10個大的醫(yī)藥批發(fā)商，而其中3個壟斷了市場份額的60%~70%。同時德國的藥品議價制度也卓有成效地控制了藥品的價格。

　　“以藥補醫(yī)”是中國目前藥品費用居高不下的一個重要原因。在中國，“醫(yī)藥分開”的呼吁由來已久，但因無法解決以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制而遲遲不能付諸實施。近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關(guān)政策將招標采購的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個人利益的共同體，醫(yī)院必然以其自身經(jīng)濟利益最大化為目標進行選擇，有關(guān)問題和矛盾不可能解決。

　　改革實踐已經(jīng)證明了這種改革思路存在一定的問題，因此需要進一步探索解決之道，德國藥品參考價格制度或許能給我們啟示。德國政府對藥品價格的干預(yù)主要還是通過“參考價格制度”來實現(xiàn)的。該制度首先根據(jù)一定的標準對藥品進行歸類，對每一類藥品規(guī)定一個固定的可由政府或醫(yī)保基金報銷的價格。如果病人所用藥品高于同類藥品的參考價格，其差額由病人負擔(dān)，如低于參考價格，則按實際銷售價格報銷。參考價格制度的目的是控制第三方付費者（政府或保險公司）的藥費支出，而非全面限制醫(yī)藥產(chǎn)品的消費。參考價格制度力圖通過減少對高價藥品的需求（從需方）和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價（從供方）兩個方面來降低藥品價格。

　　引入競爭機制，鼓勵各類所有制醫(yī)院的發(fā)展

　　充分利用社會醫(yī)療服務(wù)資源，對其采取靈活的管理政策。從德國醫(yī)院近幾年的發(fā)展趨勢來看，公立醫(yī)院正處于規(guī)?？s減中，而營利性醫(yī)院不斷擴張?？梢哉f，私有化是德國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的另一個重要特征。有些服務(wù)幾乎全部依賴于私立衛(wèi)生服務(wù)提供者，如開業(yè)醫(yī)生和牙科服務(wù)以及私立藥房的藥事服務(wù)等。在其他領(lǐng)域，私立非營利、私立營利和公立部門衛(wèi)生服務(wù)提供者共同提供服務(wù)，如在醫(yī)院和社會保健領(lǐng)域。私立健康保險公司與國家強制性健康保險也并存。甚至有研究認為，德國的私立醫(yī)院在今后將會得到進一步增長。

　　充分鼓勵發(fā)展私立醫(yī)院等各種所有制類型的醫(yī)院，能夠吸引社會資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，在總體上保證社會有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力，滿足大眾醫(yī)療衛(wèi)生的需求。與此同時，多種所有制醫(yī)院的出現(xiàn)也減輕了政府的財政負擔(dān)。但有一點不容忽視，在積極發(fā)展私立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，政府必須做好監(jiān)管與協(xié)調(diào)工作，使得私立醫(yī)院能夠平穩(wěn)地融入醫(yī)療服務(wù)體系，盡可能降低醫(yī)患摩擦。根據(jù)德國的經(jīng)驗，政府對營利性醫(yī)院除了收稅以外，并不是放任自流。營利性醫(yī)院也可以列入政府的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，享受政府的有關(guān)優(yōu)惠政策，為各類醫(yī)院良性競爭創(chuàng)造公平的制度環(huán)境，這對于中國的改革也很有啟示意義。