如何合理調控醫(yī)療費用，是公立醫(yī)院管理者面臨的難題，這些大醫(yī)院院長怎么看這個難題？

　　看病貴不是無解方程式

　　中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇：

　　醫(yī)療費用的增長是必然的趨勢，但其增長速度，必須與國民經濟和百姓收入增長相適應。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，改變人們對于健康、醫(yī)院、醫(yī)生的認識，看病貴，就不會成為一個無解方程式?？床≠F原因在哪里？

　　醫(yī)療資源過度集中

　　我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權的過度寬松，導致優(yōu)質醫(yī)療資源和患者過度集中于大醫(yī)院，這也在某種程度上增加了患者的負擔，提高了醫(yī)療總支出。但是解決這一問題需要一個過程。既要想辦法切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構員工待遇，把人才留下，還需要多渠道建立基層醫(yī)師的培養(yǎng)途徑，同時引導患者到基層醫(yī)院就醫(yī)，減輕對大醫(yī)院的依賴，這些都要求政府和社會共同努力。作為城市大醫(yī)院，盛京醫(yī)院近年來通過醫(yī)院集團的方式扎扎實實地為提升基層醫(yī)院服務能力做了探索，取得了明顯的效果，在提升基層醫(yī)生能力的同時，有大醫(yī)院做后盾，也解決了老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的一些擔心。醫(yī)院集團的模式目前已得到衛(wèi)生行業(yè)的認可，成為提升基層醫(yī)療服務能力的有力舉措之一。

　　居民健康消費意識日益增強

　　醫(yī)院總收入的逐年提高并不是患者人均費用提高，而是患者人數(shù)的增多所造成的。據(jù)2014年 “中國醫(yī)療健康消費者調研報告”顯示，目前我國醫(yī)療健康支出已成為繼食品、教育之后的家庭第三大消費支出。但我國居民健康支出在家庭消費總支出中的占比尚未達10%，同美國等相比，還存在一定差距，而這樣的差距一定會逐漸減小。因此，百姓就醫(yī)觀念的改變，造成了我國家庭醫(yī)療費用逐年增長的必然趨勢。

　　醫(yī)保政策改變部分群體主觀感受

　　目前，醫(yī)保覆蓋率超過了90%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過了20%。隨著各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助標準的提高，許多地方參保者不但符合政策規(guī)定的住院費用報銷60%以上，而且還有了門診統(tǒng)籌和大病醫(yī)保。但即使有了如此多的利民政策，百姓依然覺得看病貴。以國企職工為例，那時在政府機關、企事業(yè)單位的員工拿藥不要錢，一人拿藥全家吃，而且只占全國公民的10%～20%人數(shù)，造成了公共醫(yī)療資源的浪費。新一輪醫(yī)改啟動以來，這些曾經免費醫(yī)療的職工也需要上交醫(yī)療保險金，卻只能按一定比例進行報銷。對于這部分群體來說，醫(yī)療費用必然相對增加。而對于無法滿足基本生活需求的特困群體來說，無論政策如何改變，都必須面對沒錢看病的事實。針對以上兩部分群體的主觀感受來說，醫(yī)保政策的改變，看病無疑“貴”。對于特困群體的醫(yī)療保障，需要以國家投入和社會捐贈形成“醫(yī)療救助基金”，實行全額或部分支付醫(yī)療費用。而醫(yī)院對這些病人必須免費救助，然后通過申報程序向民政部門申請費用，確保特困人群得到基本的醫(yī)療救助。

　　先進醫(yī)療技術設備帶動成本增長

　　很多人只注意醫(yī)療費用的增長，卻忽視了醫(yī)療技術為他們帶去了多少從前不敢想象的治療效果。但是，醫(yī)療價格體系的不合理讓就診患者認為把錢只花在了冷冰冰的檢查設備上，卻忽略了醫(yī)生這個高學歷、高強度、高壓力群體的價值。一次完整檢查不僅包括設備的使用，還包括醫(yī)生的操作、閱片、診斷，門診醫(yī)生根據(jù)診斷結果提出下一步治療方案，這些都需要人力去實現(xiàn)。按照規(guī)定，我們一些教授的門診掛號費只有1元，診察費只有6元，而他自身的勞動價值和給患者帶去的康復價值遠不止這些，使醫(yī)院只能在檢查費用中加入醫(yī)療服務人員的成本。

　　何以控費難

　　遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院院長孫宏治：

　　現(xiàn)在，醫(yī)改進入最艱難的時期，許多矛盾凸顯，此時更需要政府作為責任主體，轉變管理思路，正確定位自身角色，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制不公平帶來的種種弊端，堅持醫(yī)療服務的公益性、公平性；公立醫(yī)院則應該在管理上積極創(chuàng)新，真正發(fā)揮公立醫(yī)院作用。我們共同的目標是，讓我們的老百姓不再說看病難、看病貴，讓我們的醫(yī)院的院長、醫(yī)生不再為控費而煩惱，這就是我們醫(yī)改的最終目的。

　　“難”在看病成本的增加

　　我認為醫(yī)療費用的增加有其合理的部分。隨著科技的進步，大型檢查設備、新技術、新藥品、高值醫(yī)用耗材大量應用臨床，在給人們健康帶來福音的同時，也帶來了就醫(yī)和診療費用的大幅度提高。比如，微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，許多傳統(tǒng)的外科手術方法都被微創(chuàng)技術取代，但是成本增加了。的確，在現(xiàn)有操作簡便、精準度高、強大的新儀器、新設備及療效好的藥品普遍使用的情況下，無論是讓臨床醫(yī)生還是老百姓放棄這些，繼而選擇其他傳統(tǒng)的儀器設備及治療方法，都是不可能的，也是不道德的。

　　“難”在體制機制上的制約

　　當前，政府為醫(yī)療機構的直接投入很少，醫(yī)院要發(fā)展，首先解決的是生存問題，就要“逐利”，在這樣的大背景下，就會出現(xiàn)“劣幣淘汰良幣” 現(xiàn)象，任何一家醫(yī)療機構都不會也不可能不計成本經營，那樣很快就會入不敷出，就會倒閉。醫(yī)療機構內還要面對大型儀器設備的更新、職工福利待遇的提高等，這是任何一家醫(yī)療機構都必須考慮的，在這種壓力及內在的因素推動下，醫(yī)療機構的費用是很難降下來的。醫(yī)療費用是根據(jù)一個國家的經濟發(fā)展狀況，逐步提高，也就是“以收定支、量入為出”，不會超出政府的承受范圍。事實上，我們現(xiàn)在也有很多新的檢查、耗材、新藥在不斷納入醫(yī)保報銷范圍里，由此可見，費用肯定會逐步提高，不會降低，只是看增加的是不是合理的。

　　“難”在醫(yī)療價格機制的限制

　　一直以來，我國醫(yī)療價格采取的是按醫(yī)療成本要素構成的政府定價，政府指導價加市場調節(jié)價。這種定價方式常常由于物價部門掌握醫(yī)療成本信息不全而造成醫(yī)療價格難以反映醫(yī)院實際情況，造成藥品、設備檢查等價格高，但醫(yī)務人員技術價格嚴重偏低，使得以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)長期存在，大大挫傷了醫(yī)務人員的積極性?？陀^上造成醫(yī)院要多做檢查、多開藥，雖然國家加大了對藥價的打擊力度，降低了藥價，取消藥品加成，但藥品價格仍高于發(fā)達國家，百姓依然不滿意，醫(yī)院對此現(xiàn)狀無能為力。

　　“難”在費用增長速度超出百姓承受力

　　雖然醫(yī)改以來，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過了20%，但在整個政府財政預算中對衛(wèi)生的支出呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，而個人衛(wèi)生支出比重則明顯上升。今年2月出版的 《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告 （2014）》指出，近3年來，我國衛(wèi)生總費用平均增長速度達到13.2%，為同期GDP增長速度的1.62倍。這也就是看病難，看病貴的重要原因之一。在這方面，我們應該更多的借鑒先進國家的經驗，比如德國，其醫(yī)療保險制度采用政府治理和社會治理相結合的體系，政府只是在一個與時俱進的法制框架下進行必要的監(jiān)管，而保費的收支、醫(yī)療服務供給、醫(yī)療費用控制的具體事務等則是由社會治理機制來完成。因此，在整體績效方面受到世界衛(wèi)生組織的好評，這與德國完善的治理體制密不可分。而我國目前醫(yī)療保險領域各方利益日益沖突。雖然我們與國外體制不同，但在我國治理體系不斷完善的情況下，也是可以學習借鑒國外經驗的。

　　因此，作為大型公立醫(yī)院，在目前我國醫(yī)療體制機制還不是很健全完善的情況下，要承擔起公立醫(yī)院的責任，尤其要在緩解百姓看病難、看病貴問題上要發(fā)揮大醫(yī)院作用。 遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，為解決群眾看病就醫(yī)難題積極探索。自2009年起，在傳統(tǒng)幫扶的基礎上，開始實行醫(yī)療資源縱向整合，成立了由60余位專家組成的巡診醫(yī)療隊，定期到集團醫(yī)院進行講學、會診、手術等。截至2015年，遼醫(yī)附屬第一醫(yī)院集團醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體已擴展到50余家，以遼醫(yī)附屬第一醫(yī)院為中心，以葫蘆島、盤錦、朝陽、阜新等周邊縣級醫(yī)院為半徑的“一小時會診圈”已經形成。使偏遠山區(qū)百姓在家門口不花錢、或是少花錢就能享受到大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務。同時，為了使醫(yī)療費用合理增長，醫(yī)院實行目標管理，將科主任、護士長的任免與科室管理績效相結合；嚴格按照政府要求進行物價管理，合理收費，并利用信息化技術，通過大數(shù)據(jù)分析醫(yī)院費用構成，進行醫(yī)?？刭M管理，杜絕不合理收費；開展臨床路徑，規(guī)范診療行為。