創(chuàng)下醫(yī)保“湛江模式”的廣東省湛江市，再次在醫(yī)保監(jiān)管上進(jìn)行創(chuàng)新。該市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心14日正式掛牌運(yùn)行，中心由企業(yè)設(shè)立，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)保基金審核評價(jià)及參保人服務(wù)等工作。

　　該中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司設(shè)立。公司負(fù)責(zé)人孫迪草介紹，作為獨(dú)立的社會化專業(yè)審核服務(wù)機(jī)構(gòu)，中心根據(jù)醫(yī)保部門確定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評審規(guī)則，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)?；饘徍?、支付、評價(jià)，業(yè)務(wù)全程接受政府相關(guān)部門的檢查和審計(jì)，評審情況向社會公開。

　　孫迪草說，中心通過大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，對每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，結(jié)果交由醫(yī)保部門進(jìn)行核定與支付，在此過程中核減不合理支出，減少“跑冒滴漏”現(xiàn)象，數(shù)據(jù)分析結(jié)果也可為醫(yī)保政策調(diào)整提供決策支持。

　　這是醫(yī)保“湛江模式”的進(jìn)一步完善創(chuàng)新。2009年，湛江整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理；2012年又率先開展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，逐步走出了一條“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路子。這一模式已在全國多地推廣復(fù)制。

　　據(jù)湛江市社會保險(xiǎn)基金管理局局長馮志強(qiáng)介紹，醫(yī)保“湛江模式”不斷完善，醫(yī)療保障水平不斷提高的同時(shí)，經(jīng)辦力量、監(jiān)管手段、服務(wù)水平等方面，與迅速增長的醫(yī)保需求仍然存在較大差距。特別是醫(yī)保費(fèi)用不合理支出的較快增長，造成對多數(shù)參保人的不公平，引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)成為迫切需求。

　　“控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出，是設(shè)立評審中心的第一目標(biāo)。”馮志強(qiáng)說，2013年湛江即引入中公網(wǎng)公司進(jìn)行醫(yī)保智能審核體系建設(shè)，兩年多來“控費(fèi)成績喜人”，多家醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出年增長率降至個位數(shù)，有的轉(zhuǎn)為負(fù)增長。此次設(shè)立中心，進(jìn)一步提升其獨(dú)立性，“以中立促公平”。

　　記者了解到，湛江醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心還將通過建設(shè)醫(yī)保支付價(jià)格庫、參保人健康檔案等手段，開展就診指引、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、健康管理等服務(wù)，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關(guān)懷服務(wù)。

　　國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光認(rèn)為，此舉有望打造醫(yī)保“湛江模式”的“2.0版本”，由粗糙式管理向精細(xì)化管理進(jìn)化，在強(qiáng)化醫(yī)保支付監(jiān)控的同時(shí)，為分級診療提供科學(xué)依據(jù)，從而推動三醫(yī)(醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療)聯(lián)動和醫(yī)療資源的合理配置。