近日，兩則關(guān)于流動(dòng)人口異地就醫(yī)的新聞引發(fā)業(yè)界關(guān)注：一個(gè)是山西連續(xù)5年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，近五成的流動(dòng)人口住院報(bào)銷難；另一邊，北京衛(wèi)計(jì)委宣布將在后年內(nèi)為八成流動(dòng)人口建立健康檔案，在流動(dòng)人口中全面落實(shí)多項(xiàng)基本公共服務(wù)項(xiàng)目。

　　截至2014年，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)2.53億人，意味著平均6個(gè)人里面至少有1個(gè)是流動(dòng)人口。異地就醫(yī)各項(xiàng)環(huán)節(jié)是否順暢，影響醫(yī)療秩序、醫(yī)患關(guān)系，乃至醫(yī)療健康穩(wěn)定發(fā)展，需要引起政策制定者的高度重視。

　　異地住院費(fèi)用已占醫(yī)療總費(fèi)用的21%

　　2015年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委與財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，表示今年將依托國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)，試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)，并建立全國(guó)跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作機(jī)制。經(jīng)過(guò)多年努力，我國(guó)基本醫(yī)保體系也已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，看病報(bào)銷的比例也在逐年提高。但是對(duì)于異地就醫(yī)的人來(lái)說(shuō)，想實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷還不是件容易的事。

　　異地就醫(yī)是參保人因居住、生活、工作等各種原因在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的行為；從行為的實(shí)施者來(lái)看，都是離開戶籍所在地到另外地區(qū)就醫(yī)，所以都可以算作“流動(dòng)人口”。

　　目前來(lái)看，流動(dòng)人口異地就醫(yī)主要涉及五個(gè)群體：第一是異地安置的退休人員；第二是異地居住的常住人口；第三是成建制的異地流動(dòng)工作的群體；第四是臨時(shí)出差旅游需要急診的患者；第五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉(zhuǎn)診的群體。

　　相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院人數(shù)的8%（這一數(shù)字在2010年左右還是5%），而在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例已達(dá)21%。2012年，全國(guó)異地住院醫(yī)療費(fèi)用約為210億元左右，其均次醫(yī)療費(fèi)用也普遍高于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的費(fèi)用。其中，常駐外地人員的均次住院費(fèi)用更是比統(tǒng)籌區(qū)高出近40%，轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費(fèi)用約為在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的5倍多。

　　越來(lái)越高的異地就醫(yī)比例、高昂的費(fèi)用支出，異地就醫(yī)報(bào)銷已越發(fā)成為參保人和管理方不得不面對(duì)的難題。具體表現(xiàn)為：

　　對(duì)于參保人個(gè)人來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)較重；報(bào)銷費(fèi)用周期較長(zhǎng)；異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核繁瑣。

　　對(duì)于管理方來(lái)說(shuō)，異地醫(yī)保報(bào)銷也是本難念的經(jīng)。難點(diǎn)在于：各省之間還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通；基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，大多以縣市一級(jí)為統(tǒng)籌單位，普遍沒(méi)有建立省級(jí)結(jié)算中心；醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例各地存在較大差異。

　　此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員及異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，同時(shí)也缺乏地區(qū)之間的溝通性和必要的協(xié)作，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行監(jiān)控。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，監(jiān)管難度大還將滋生過(guò)度醫(yī)療，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

　　醫(yī)保“漫游”三大障礙

　　針對(duì)上述難題，政府層面也非無(wú)動(dòng)于衷。在中央層面，政府制訂了諸多措施、制度來(lái)保證異地就醫(yī)醫(yī)保能夠比較方便地實(shí)現(xiàn)報(bào)銷結(jié)算。2014年年底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣傳司副司長(zhǎng)宋樹立就表示，“（國(guó)務(wù)院）相關(guān)部門密切合作，對(duì)于流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)都做了規(guī)定，也制定了相關(guān)的配套文件。

　　以新農(nóng)合為例，在2009年，原衛(wèi)生部就印發(fā)了《關(guān)于在省級(jí)和社區(qū)市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地開展省內(nèi)異地就醫(yī)的及時(shí)結(jié)報(bào)工作，已經(jīng)有20多個(gè)省建立了與省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)互聯(lián)互通的省級(jí)信息管理平臺(tái)，方便了進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的報(bào)銷費(fèi)用問(wèn)題。”

　　在地方層面，各地也有相關(guān)動(dòng)作，拿山西來(lái)說(shuō)，山西省近日公布的連續(xù)5年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：山西流動(dòng)人口群體以農(nóng)民工居多，他們有的沒(méi)有參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)保，有的參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但流動(dòng)就業(yè)時(shí)醫(yī)保關(guān)系接續(xù)不上，種種原因?qū)е缕洳荒軋?bào)銷住院費(fèi)用或住院報(bào)銷難。

　　為此，山西省要求：各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門在制定措施和落實(shí)政策時(shí)，要將流動(dòng)人口特別是農(nóng)民工納入進(jìn)去；同時(shí)鼓勵(lì)、倡導(dǎo)、幫助流動(dòng)人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合；要求各地要提高流動(dòng)人口的參合參保率，讓流動(dòng)人口不僅能報(bào)銷住院費(fèi)用，還能享有大病保險(xiǎn)救助資格。與此同時(shí)，要提高流動(dòng)人口參合參保率和轉(zhuǎn)移接續(xù)率。

　　但是，這些顯然不夠，異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷之路離通暢還很遠(yuǎn)。根據(jù)人社部新聞發(fā)言人李忠在2014年第三季度人力資源和社會(huì)保障工作進(jìn)展通告會(huì)上的數(shù)據(jù)，截止到2014年10月，不包括港澳臺(tái)在內(nèi)，全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)劃中，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌只有6個(gè)省(就是北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市，加上海南和西藏)，大部分地區(qū)仍然以市縣統(tǒng)籌為主，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到國(guó)家級(jí)統(tǒng)籌的要求。

　　綜合各方觀點(diǎn)來(lái)看，目前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)“漫游”還有以下三座大山需要跨越：

　　第一，戶籍是繞不開的藩籬。我國(guó)醫(yī)保施行屬地管轄制度，根據(jù)屬地的不同，我國(guó)存在著新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，三大制度的存在使得異地就醫(yī)報(bào)銷更加復(fù)雜。在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達(dá)的情況下，為什么不能通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算來(lái)方便報(bào)銷？

　　專家指出，從表面看，是網(wǎng)絡(luò)不連接問(wèn)題；但從深層看，是制度不銜接問(wèn)題。上述三種不同的醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不一致，報(bào)銷目錄不一樣，報(bào)銷辦法不一樣，報(bào)銷水平不一樣，使得醫(yī)保信息的共享變得非常困難，無(wú)法形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)。而這三項(xiàng)基本制度的存在與管理的重要基礎(chǔ)與依據(jù)就是戶籍制度。

　　屬地管轄、三種不同管理制度與機(jī)構(gòu)的存在，直接造成了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低（以縣、市統(tǒng)籌為主），這是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要缺陷，也是異地就醫(yī)報(bào)銷難的深層次根源。

　　第二，管理問(wèn)題是報(bào)銷難的現(xiàn)實(shí)根源。我國(guó)各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間協(xié)作很少，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用在異地發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)和監(jiān)管。本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面不愿意放棄定點(diǎn)潛在的經(jīng)濟(jì)利益，另一方面確實(shí)難以對(duì)發(fā)生在異地的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。因此，想方設(shè)法限制本地參保人異地就醫(yī)是它們想出的應(yīng)對(duì)之策，但這卻是以犧牲參保者應(yīng)該享受到的權(quán)益為代價(jià)的。

　　另外，能不能實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，表面上是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題，實(shí)際上是地區(qū)之間的政策不一致的問(wèn)題。除了三大基本醫(yī)保制度背后的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、辦法、目錄等不盡相同，各地區(qū)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、范圍也不一致，跨地區(qū)結(jié)算非常復(fù)雜，這些都是管理上的混亂導(dǎo)致。

　　第三，醫(yī)療配置不平衡是最大障礙。人口輸入地多為發(fā)達(dá)地區(qū)，不僅醫(yī)療水平好，醫(yī)保待遇水平也高，在大量外來(lái)人口流入的情況下推行異地報(bào)銷，當(dāng)?shù)卣畵?dān)心會(huì)引發(fā)資金風(fēng)險(xiǎn)也是情有可原。

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐說(shuō)，醫(yī)保、新農(nóng)合水平與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，中央、各省市財(cái)政對(duì)參保、參合人進(jìn)行補(bǔ)助，一般來(lái)說(shuō)，財(cái)力較發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)得多一些，中西部地區(qū)較少。身份不同，地域不同，財(cái)力不同，造成各地醫(yī)療保障水平差別較大。

　　各地根據(jù)保費(fèi)收入情況，確定各自的報(bào)銷目錄、起付線、封頂線以及分級(jí)分類的報(bào)銷比例。“如果異地就醫(yī)費(fèi)用全部由流入地報(bào)銷，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也難以承受。所以每個(gè)地區(qū)、每個(gè)險(xiǎn)種都要通過(guò)周密測(cè)算，避免超支風(fēng)險(xiǎn)，保證基金運(yùn)行良好。”姚嵐說(shuō)。

　　支招異地就醫(yī)結(jié)算

　　實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷是醫(yī)改中一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的大工程。對(duì)于這個(gè)大工程的建設(shè)路徑，業(yè)界早就有諸多探討，總的來(lái)說(shuō)，業(yè)界對(duì)于解決的路徑大致有一下幾點(diǎn)：

　　首先，可以明確的是，從改革推進(jìn)的決策管理體系上看，必須強(qiáng)化中央的主導(dǎo)作用、同時(shí)鼓勵(lì)地方積極試錯(cuò)。全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院學(xué)部委員景天魁認(rèn)為，問(wèn)題的焦點(diǎn)是要厘清“利益的分割”。如何在一種新的制度安排下，消解地方政府與地方政府、與投保單位和投保人之間的利益沖突，從而同時(shí)提高他們對(duì)設(shè)計(jì)安排的支持，將是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

　　同時(shí)，考慮到各地不同的情況，應(yīng)該積極鼓勵(lì)地方積極探索，減少中央層面統(tǒng)籌的試錯(cuò)成本。從目前情況來(lái)看，我們看到某些省份已經(jīng)開始努力，取消戶籍背后的待遇差異，逐步將醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升到省級(jí)水平，這是一個(gè)很好的嘗試。

　　然后，解決改革動(dòng)力問(wèn)題。任何改革的發(fā)起與推進(jìn)，都離不開動(dòng)力的問(wèn)題。目前的情況是：

　　第一，人口流出地、流入地改革動(dòng)力/壓力不足。從表面來(lái)看，流動(dòng)人口的巨大規(guī)模與異地報(bào)銷需求，似乎可以造就不小的改革壓力；但是站在人口流出地政府角度來(lái)說(shuō)，流出地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般較為落后，在不理順中央與地方財(cái)政關(guān)系、各部門投入不增大的情況下，改革報(bào)銷制度對(duì)他們的影響是直接增加醫(yī)療報(bào)銷支出，此間的動(dòng)力幾何，一看便知；對(duì)人口流入地來(lái)說(shuō)，在醫(yī)保支付水平比流出地高的情況下，改革同樣意味著支出提高的概率大增，動(dòng)力從何而來(lái)？

　　第二，要有改革動(dòng)力，問(wèn)題核心是激勵(lì)機(jī)制。中央與地方、政府各部門與官員，誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)改革、如何激勵(lì)改革，都需要思索。談到改革的激勵(lì)機(jī)制，香港大學(xué)經(jīng)濟(jì)系教授許成鋼說(shuō)，像新加坡那樣的特殊情況，國(guó)土很小，無(wú)需下級(jí)總理就能親自觀察一切時(shí)，官僚體制內(nèi)的激勵(lì)問(wèn)題不大；但像中國(guó)這樣，國(guó)土大到連省甚至市一級(jí)都需要依賴基層報(bào)告時(shí)，激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題就幾乎無(wú)法通過(guò)政治體制自己解決了。

　　任何改革都是對(duì)現(xiàn)有秩序與利益格局的挑戰(zhàn)，面對(duì)這些，各層官員的勇氣與動(dòng)力何在，如何激勵(lì)，值得深思。

　　最后，在明確實(shí)施主體與決策體系基礎(chǔ)上，明確改革重點(diǎn)與突破口。就改革主體與實(shí)施路徑而言，在中央?yún)f(xié)調(diào)的大框架下，先激發(fā)各省根據(jù)自己情況解決省內(nèi)統(tǒng)籌的問(wèn)題，然后在推向全國(guó)，是一個(gè)比較折衷的方案。

　　綜合各界意見(jiàn)，結(jié)合目前情況來(lái)看：戶籍改革、全國(guó)統(tǒng)一共享的信息平臺(tái)、醫(yī)療的平衡性三個(gè)問(wèn)題尤其值得予以重視、可以考慮作為中央和各地推進(jìn)下一步的突破口。

　　第一，直面戶籍改革難題。戶籍制度在特殊形勢(shì)下有其重要意義，但在新時(shí)期負(fù)面影響越來(lái)越明顯，人社部原副部長(zhǎng)胡曉義表示，要掃清異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的障礙，首先得從戶籍制度改革著手。他也樂(lè)觀地表示，“隨著戶籍制度改革的推進(jìn)，將來(lái)會(huì)實(shí)行居住證制度，如果這個(gè)制度能夠順利實(shí)施，異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍也會(huì)隨之?dāng)U大。”

　　第二，建立全國(guó)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)是技術(shù)基礎(chǔ)。無(wú)論是實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌還是異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，如此一來(lái)，電子政務(wù)系統(tǒng)的構(gòu)建就變得至關(guān)重要。包括搭建相關(guān)的計(jì)算機(jī)運(yùn)作平臺(tái)、建立全國(guó)性健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)、全國(guó)統(tǒng)一的就醫(yī)憑證等等，都是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)同管理服務(wù)的重要基礎(chǔ)條件。

　　第三，醫(yī)療資源的均衡化發(fā)展亟待解決。醫(yī)療資源的不均衡發(fā)展是吸引異地就醫(yī)的重要原因之一，從目前情況來(lái)看，各地在醫(yī)療衛(wèi)生水平上存在很大的差距。胡曉義之前介紹說(shuō)，（醫(yī)改）大方向是醫(yī)療資源配置要更加均衡，更多的群眾就可以在基層或者在本地得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而從源頭上減少異地就醫(yī)結(jié)算的需要。

　　總的來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)報(bào)銷難是一個(gè)跟我國(guó)特殊社會(huì)管理模式、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與層次息息相關(guān)的綜合性問(wèn)題，正因如此，解決這些問(wèn)題，既需要中央層面的統(tǒng)籌引領(lǐng)，又需要各地大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，只有如此，才能下好醫(yī)保制度改革這盤大棋。

　　文獻(xiàn)參考：

　　1.羅芳等中國(guó)勞動(dòng)保障新聞網(wǎng)《醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷及管理中的難點(diǎn)問(wèn)題及建議》

　　2.佚名《科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)》我國(guó)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度研

　　3.宋博中國(guó)聯(lián)合商報(bào)《醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)解決異地就醫(yī)難三保合一仍是難點(diǎn)》

　　4.佚名《醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問(wèn)題及對(duì)策分析》

　　5.王澤明《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述》

　　6.中新網(wǎng)《衛(wèi)計(jì)委：力保進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)保能實(shí)現(xiàn)報(bào)銷結(jié)算》

　　7.李青波山西日?qǐng)?bào)《山西省力推流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化》

　　8.王選輝法制晚報(bào)《異地就醫(yī)京等6地省級(jí)統(tǒng)籌》

　　9.石小宏四川日?qǐng)?bào)《新農(nóng)合異地就醫(yī)少報(bào)咋辦》

　　10.唐佳蕾中國(guó)網(wǎng)《衛(wèi)計(jì)委：新農(nóng)合覆蓋8.02億人農(nóng)村人口基本覆蓋》

　　11.李木元人民政協(xié)報(bào)《我國(guó)流動(dòng)人口達(dá)2.45億》

　　12.馬晨光金革新中國(guó)日?qǐng)?bào)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：流動(dòng)人口規(guī)模還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大》

　　13.薛琳山西晚報(bào)《山西連續(xù)5年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：近五成流動(dòng)人口住院難報(bào)銷》

　　14.李紅梅王有佳人民日?qǐng)?bào)《關(guān)注異地醫(yī)保：流動(dòng)人口2.3億異地看病報(bào)銷太難》

　　15.高煒三峽晚報(bào)《醫(yī)保實(shí)行屬地管理異地就醫(yī)先辦手續(xù)》

　　16.趙葉蘋、徐博、于文靜人民日?qǐng)?bào)《醫(yī)保全國(guó)“漫游”有多遠(yuǎn)》

　　17.梁靖雪中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)《胡曉義：國(guó)家全民醫(yī)保體系基本建成》

　　18.桑曉璐經(jīng)濟(jì)論叢《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問(wèn)題與對(duì)策建議》

　　19.論文《我國(guó)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算報(bào)銷存在的障礙與對(duì)策分析》

　　20.許成鋼金融時(shí)報(bào)《中國(guó)改革的動(dòng)力何在？》

　　21李巍共識(shí)網(wǎng)《中國(guó)改革的三大動(dòng)力》

　　22.岳菲菲北京青年報(bào)《醫(yī)保報(bào)銷何時(shí)能夠“全國(guó)通”？》