國(guó)務(wù)院近期發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》）引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。業(yè)界人士對(duì)此頗有議論。那么，這份文件關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)，到底說(shuō)了些什么？哪些問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)？背后隱含了什么樣的政策含義？看一份文件，不僅要看字面表述，更要看字里行間的意思，看文件背后透漏出來(lái)的含義。

　　一、社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)和定位是什么？

　　首先要問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題是，為什么要促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)？社會(huì)辦醫(yī)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的定位是什么？《措施》提出促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)是“滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展注入新的動(dòng)力”。

　　這個(gè)目標(biāo)將社會(huì)辦醫(yī)視為滿足公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給不足帶來(lái)的供需缺口的手段，可稱(chēng)之為“利用論”。這一政策指向在上世紀(jì)80年代初期關(guān)于允許個(gè)體行醫(yī)的文件中就存在了。固然，社會(huì)辦醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)；但問(wèn)題在于如果“利用”社會(huì)辦醫(yī)實(shí)現(xiàn)了上述目標(biāo)之后，是不是就要消滅社會(huì)辦醫(yī)呢？

　　促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)以滿足不同層次的需求是重要目標(biāo)，但從實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)的角度，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)，應(yīng)定位在形成供方的有序競(jìng)爭(zhēng)格局，在此競(jìng)爭(zhēng)格局下形成醫(yī)療資源（特別是人力資源）的價(jià)格機(jī)制。缺乏有效的價(jià)格形成機(jī)制，是當(dāng)前阻礙醫(yī)改推進(jìn)的主要障礙之一。

　　例如，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，面臨的最大問(wèn)題就是醫(yī)療服務(wù)怎樣定價(jià)？一些地方的醫(yī)改用所謂的“成本定價(jià)”。不管在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)還是馬克思主義經(jīng)濟(jì)學(xué)中，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的“成本定價(jià)”都是荒謬的：若成本可以定價(jià)，豈不是成本越高、價(jià)格越高，那供方滿可以購(gòu)買(mǎi)最貴的原料、雇傭最貴的人，從而實(shí)現(xiàn)最高的定價(jià)？

　　再如，提高醫(yī)護(hù)人員收入水平。一些地區(qū)的醫(yī)改以國(guó)際上醫(yī)護(hù)人員收入是社會(huì)平均收入的3-5倍作為依據(jù)。但需要明白的是，國(guó)外的3-5倍是醫(yī)護(hù)人員自己“掙出來(lái)的”，是市場(chǎng)供需決定的，是供需雙方都認(rèn)可的；我們的3-5倍是衛(wèi)生部門(mén)利用自己的壟斷地位與財(cái)政部門(mén)吵架吵來(lái)的，不客氣地說(shuō)，是“耍賴(lài)”耍來(lái)的。

　　那么，怎樣實(shí)現(xiàn)有效的價(jià)格形成機(jī)制？前提是供方“真競(jìng)爭(zhēng)”，而不是一個(gè)“爸爸”手下“幾個(gè)兒子”的“假競(jìng)爭(zhēng)”。實(shí)現(xiàn)“真競(jìng)爭(zhēng)”，就需要有社會(huì)辦醫(yī)。這是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)大發(fā)展的關(guān)鍵目標(biāo)。可惜，這個(gè)目標(biāo)在本次文件中并未出現(xiàn)。

　　相反，在2010年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)【2010】58號(hào)）中，明確提出“引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)……有利于建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”。本次的文件未提此目標(biāo)，其背后的政策取向已悄然發(fā)生了變化；至于該變化是部門(mén)之間利益博弈引起的，還是其他的原因帶來(lái)的，乃至?xí)a(chǎn)生什么樣的影響，還需進(jìn)一步分析。

　　二、為什么社會(huì)辦醫(yī)沒(méi)有發(fā)展起來(lái)？

　　鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)是新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)之一。過(guò)去幾年出臺(tái)了諸多的政策文件，本次出臺(tái)的文件中的好多政策措施并不陌生，有些甚至多次出現(xiàn)。那么，問(wèn)題在于，為什么有了這么多的政策措施，社會(huì)辦醫(yī)仍未“辦起來(lái)”，甚至還需要國(guó)務(wù)院再出臺(tái)一個(gè)文件？

　　我們說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最核心的資產(chǎn)不是高樓大廈，甚至也不是高端設(shè)備，而是“人”——醫(yī)生。促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，最核心的是需要有“人”；而現(xiàn)在絕大多數(shù)的醫(yī)生都被公立機(jī)構(gòu)通過(guò)各種行政手段牢牢“抓在”手里。當(dāng)然，這不是說(shuō)公立機(jī)構(gòu)“故意”這么做，這其中有諸多體制性的障礙，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才的流動(dòng)。

　　在本次出臺(tái)的《措施》中關(guān)于人才流動(dòng)，提出的政策思路是“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”已經(jīng)提出過(guò)很多年了，而現(xiàn)實(shí)的情況是“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”“步履維艱”。在醫(yī)生還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工的情況下，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”實(shí)際上是個(gè)悖論：哪個(gè)機(jī)構(gòu)愿意自己的職工外出從事第二職業(yè)呢？“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”之所以屢次提出，可能的目的大概是為當(dāng)前日益盛行的大醫(yī)院的醫(yī)生“走穴”提供背書(shū)吧？

　　真正的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”一定是以自由執(zhí)業(yè)為前提的。在自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生是“社會(huì)人”，而不是“單位人”，到哪里去執(zhí)業(yè)、是否與機(jī)構(gòu)合作，或者與不同的機(jī)構(gòu)合作、到不同的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，都自主決定，這才是真正的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。若沒(méi)有自由執(zhí)業(yè)，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”只能流于形式，意義不大。

　　自由執(zhí)業(yè)是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的關(guān)鍵。這一點(diǎn)在這次出臺(tái)的《措施》中并未明確提及，當(dāng)然在之前的文件也沒(méi)有明確提及。而之所以沒(méi)有提及，這背后反映出來(lái)的改革思路的爭(zhēng)論，值得深思。

　　三、如何“真正”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)

　　促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，放寬準(zhǔn)入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動(dòng)和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境等都非常重要，這幾點(diǎn)也是本次出臺(tái)的《措施》列出的政策要點(diǎn)。但這些措施卻缺乏可以推動(dòng)的“抓手”，說(shuō)的具體些，就是缺乏將措施落地的“載體”。

　　要“真正”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，首先要做的是將“人”解放出來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)。而要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)，政策抓手就是修改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)從審批制改為備案制，醫(yī)師只要通過(guò)資格考試即可自行決定在哪執(zhí)業(yè)、如何執(zhí)業(yè)。

　　與自由執(zhí)業(yè)相聯(lián)系，就是取消所謂的“衛(wèi)生規(guī)劃”。之所以用“所謂的”，是因?yàn)楫?dāng)前的衛(wèi)生規(guī)劃可不是一般意義上的“規(guī)劃”，而是能夠決定社會(huì)辦醫(yī)生死的行政性、指令性規(guī)劃。通過(guò)行政性、指令性規(guī)劃調(diào)控社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的做法已經(jīng)被計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的失敗而證明是行不通的。

　　本次出臺(tái)的《措施》，提出“公開(kāi)”區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，這是一大進(jìn)步；但公開(kāi)了又能怎樣？最根本的還是取消，至少要改革當(dāng)前衛(wèi)生規(guī)劃的性質(zhì)，使之成為“普通的”指導(dǎo)性的規(guī)劃。

　　在全民醫(yī)保的情況下，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)還需要醫(yī)保的支持。這一點(diǎn)《措施》也作為重點(diǎn)進(jìn)行了部署，并明確提出不得“拒絕將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)”。這一規(guī)定仍然固守了醫(yī)保必須定點(diǎn)到“機(jī)構(gòu)”的套路。而要推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，特別是推動(dòng)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)，則需要建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點(diǎn)定到“醫(yī)師”身上。

　　上面這幾點(diǎn)，是“真正”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的關(guān)鍵。當(dāng)然，也必須認(rèn)識(shí)到，上述幾點(diǎn)的改革將“真正”觸犯到既有的利益格局，是利益格局的大調(diào)整。改革是否有此魄力，還需拭目以待。