三周年成績單

　　有迷思：人氣不高→入不敷出

　　有堅(jiān)持：嚴(yán)格限“醫(yī)”→用藥最少

　　有模式：高端彌補(bǔ)→不怕“斷奶”

　　香港大學(xué)深圳醫(yī)院(下稱港大醫(yī)院)走過了自己三周年的紀(jì)念日。坐在新聞發(fā)布會的現(xiàn)場，院長鄧惠瓊說起2023年醫(yī)院將實(shí)現(xiàn)收支平衡，政府不再補(bǔ)貼的承諾時(shí)顯得信心十足，而此前港大醫(yī)院巨虧10億元的傳言曾經(jīng)讓這家被寄予醫(yī)改厚望的“實(shí)驗(yàn)先鋒”承擔(dān)巨大的壓力，前所未有的醫(yī)療投入、體制的巨大突破、全方位松綁，被寄希望為中國醫(yī)改殺出一條血路，港大醫(yī)院進(jìn)退之間都會引起醫(yī)療圈內(nèi)和社會的廣泛重視。

　　廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波則認(rèn)為，港大醫(yī)院如果真的實(shí)現(xiàn)收支平衡，則可以廣泛推廣。

　　坐在港大深圳醫(yī)院的候診大廳里，65歲的侯強(qiáng)(化名)有些不太適應(yīng)。

　　不緊張的病床

　　7月，侯強(qiáng)去深圳一家公立三甲醫(yī)院(北大深圳醫(yī)院)看腰疼。“排長隊(duì)，等了差不多1個(gè)多小時(shí)，醫(yī)生就開了B超單讓我去檢查。”檢查結(jié)果顯示，腰疼可能是因?yàn)槟I結(jié)石。但醫(yī)院沒病床，只能開些打結(jié)石的藥回家吃。這次看病費(fèi)用230元。

　　但兩天過后，癥狀沒有任何解除，侯強(qiáng)在兒子的建議下來到港大醫(yī)院。醫(yī)院采用預(yù)約制，侯強(qiáng)則直接掛了急診，同樣是100元的診金，急診醫(yī)生在了解了侯強(qiáng)的情況后，開出了住院單。

　　“兩人一間病房，條件好，而且人不多。”侯強(qiáng)覺得住院環(huán)境真不錯(cuò)，同樣是吃藥治療，第一天服藥物后，疼痛減輕，目前他正在等待結(jié)石排出。“這里住院條件很好，價(jià)格也不算貴，還可以用醫(yī)保，為什么人這么少？”他納悶。直到有一天，侯強(qiáng)提出要醫(yī)生幫自己做一個(gè)CT檢查時(shí)，醫(yī)生不同意。

　　在港大醫(yī)院的三周年紀(jì)念冊上，出院人次一欄的數(shù)字為38256例，這是開業(yè)三年來的總?cè)藬?shù)，而北大深圳醫(yī)院2013年出院人數(shù)就達(dá)4.66萬人次，而北大醫(yī)院床位只有925張，港大深圳醫(yī)院是2000張。因?yàn)樽≡喝藬?shù)不多，身為董事長的深圳市副市長曾經(jīng)提出過要使港大醫(yī)院病床使用率達(dá)到60%的水平，而如今是59.8%，勉強(qiáng)說得過去。

　　“偷懶”的醫(yī)院？

　　因?yàn)殚T急診量人數(shù)少，住院率低，港大醫(yī)院一直被深圳醫(yī)療同行們詬病，“我們一天門診量8000到10000人，每個(gè)醫(yī)生每天要看近百個(gè)病人，但他們每天的門診量才1000~2000人，這種醫(yī)院好是好，能解決什么問題？”不少深圳公立三甲醫(yī)院的醫(yī)生談起港大深圳醫(yī)院多少有些哀怨，這個(gè)門急診人數(shù)少的問題也讓院長鄧惠瓊覺得委屈。

　　“我不認(rèn)為門急診人數(shù)少就是醫(yī)院的失職，港大醫(yī)院本來的定位就不是打造一家傳統(tǒng)醫(yī)院，我們是實(shí)現(xiàn)國家公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)工作。”鄧惠瓊的工作記錄上，醫(yī)院從2012年7月試業(yè)截至2015年5月，門急診人數(shù)為128萬余人次，而北大深圳醫(yī)院2013年一年的門急診量是277萬人次。她多少有些壓力，“數(shù)量不能說明問題，更不是醫(yī)院好壞的標(biāo)準(zhǔn)，我不相信一個(gè)醫(yī)生一天能看100個(gè)病人，我要確保每個(gè)病人有15分鐘就診時(shí)間。”而對于住院率，她認(rèn)為：“該住院的就住院，該手術(shù)的就手術(shù)，但要嚴(yán)格控制，能在門診解決的就不住院，這是在為政府的醫(yī)保把關(guān)。”而讓鄧惠瓊拿得出手的硬指標(biāo)是醫(yī)院實(shí)施國際通行的“循癥醫(yī)療”規(guī)范，使得醫(yī)院2015年一季度藥品使用率僅為21.95%，抗生素使用率僅為16.61%，在國內(nèi)處于最低水平之一。

　　曾任廣東省衛(wèi)生廳副廳長、現(xiàn)任巡視員的廖新波也贊同這一說法。“不要覺得醫(yī)院住滿人，門診擠滿人、藥品使用率高就是好事，醫(yī)院老是滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)?，說明醫(yī)療資源不夠。”

　　在廖新波看來，有病住院已成誤區(qū)，“現(xiàn)在的醫(yī)保制度，門診報(bào)銷少，住院報(bào)銷的多，很多不必住院的疾病最后也非要住院來解決，浪費(fèi)醫(yī)療資源。”他舉例說，倫敦的Moorfields眼科醫(yī)院是英國最大的眼科機(jī)構(gòu)，但已經(jīng)取消住院床位，而中國公立眼科醫(yī)院都會設(shè)100~500張病床，這意味著，歐美諸如白內(nèi)障摘除術(shù)等常規(guī)眼科手術(shù)都作為日間手術(shù)，不用住院，而在中國，不但要住院還要一系列術(shù)前檢查，包括乙肝、病毒血清檢測、照胸片、心電圖，但這些檢查與白內(nèi)障手術(shù)并無直接聯(lián)系。

　　不能隨便開“大處方”

　　港大醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生汪潤在來到港大深圳醫(yī)院之前，在深圳一家公立醫(yī)院心內(nèi)科做主任。“過去，高血壓和冠心病的病人住院，我們都會開一張頸動脈彩超的檢查單，看看病人有沒有斑塊，包括病人，大家都覺得應(yīng)該，但到了港大深圳醫(yī)院之后，我第一次這樣做就被香港來的教授質(zhì)疑。”汪潤解釋說，是以防萬一，內(nèi)地醫(yī)院都是這么操作的，港大的顧問醫(yī)生繼續(xù)追問：“這樣做對治療有沒有影響？病人是否會因此獲益？”汪潤當(dāng)時(shí)被問住了。

　　而對于被質(zhì)疑醫(yī)院偷懶的聲音，臨床腫瘤中心護(hù)士長陳仙覺得有些委屈。身為護(hù)士，港大醫(yī)院的薪酬體系并不占優(yōu)，尤其對于資深護(hù)士而言，這邊的收入可能還要低一些，而勞動強(qiáng)度不?。?ldquo;病人確實(shí)是少了，但護(hù)理的質(zhì)量有更高要求。”而給她沖擊最大的是，對待生老病死的態(tài)度。對于腫瘤患者，香港醫(yī)生一般的處理態(tài)度是，如果兩名醫(yī)生會診都確認(rèn)患者失去治療意義，就會讓患者簽放棄搶救的處置單，確認(rèn)患者出現(xiàn)病危狀態(tài)時(shí)不急救，因?yàn)槔速M(fèi)醫(yī)療資源。但很多內(nèi)地患者都無法接受，甚至?xí)蟪炒篝[。“目前很多內(nèi)地病人并沒有這種意識。”陳仙說，在腫瘤科推廣這種生死教育也是醫(yī)療的一部分，“壓力和工作量一點(diǎn)都不比公立醫(yī)院少。”

　　我只想做個(gè)純粹的醫(yī)生

　　每年56萬~91萬的年薪曾經(jīng)讓不少體制內(nèi)的醫(yī)生眼紅，但真的要打破自己的鐵飯碗到港大深圳醫(yī)院來也并不容易。

　　“其實(shí)我的收入是降低了。”汪潤說，目前年收入在50萬~60萬元之間，相比之前做科主任，實(shí)際收入是減少了不少。

　　“工資表、獎金、紅包和回扣。”廖新波掰著手指細(xì)數(shù)一般公立醫(yī)院的醫(yī)生收入構(gòu)成，“這些是公開的秘密，只不過是程度有多嚴(yán)重而已。”廣州一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，現(xiàn)在公立醫(yī)院每年都要進(jìn)行年終總結(jié)，院長會公布去年的收入和盈余，那么在制定今年的目標(biāo)時(shí)就只能比去年多不能比去年少，然后把這些指標(biāo)分到各個(gè)科室來完成，完成得好的科室在院長面前說話就硬氣，獎金也會隨之增加，否則，你想增添設(shè)備或加人手都沒臉開口。

　　汪潤也曾經(jīng)為了這個(gè)排行榜頭疼不已，“我學(xué)醫(yī)的初衷只想當(dāng)一個(gè)簡簡單單的醫(yī)生，但是真正從業(yè)之后才覺得公立醫(yī)院的行政、人事關(guān)系是一個(gè)非常繁雜耗費(fèi)精力的事情，你要遵循游戲規(guī)則來玩，因?yàn)榇蠹叶际沁@樣。”

　　對于港大深圳醫(yī)院現(xiàn)在的局面，廖新波呈謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度：“在沒有政府補(bǔ)貼的情況下，醫(yī)院仍然能夠不把營收壓力壓在醫(yī)生身上還能收支平衡，說明這個(gè)模式是成功的，是值得推薦的。”

　　五年“斷奶”行不行？

　　在港大深圳醫(yī)院開業(yè)三周年的新聞發(fā)布會上，鄧惠瓊透露2014年除去港大補(bǔ)貼的現(xiàn)金流(香港派駐醫(yī)師費(fèi)用)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)收支平衡，有少許盈利，當(dāng)記者問她是否有信心五年后“斷奶”時(shí)，她顯得底氣很足，“2017年要實(shí)現(xiàn)收支平衡，2017年~2023年開始自負(fù)盈虧。”

　　鄧惠瓊一直在強(qiáng)調(diào)，港大醫(yī)院并沒有比其他醫(yī)院獲得更多政府補(bǔ)貼，能收支平衡在于新開的國際醫(yī)療中心。這個(gè)擁有238間病床的中心已經(jīng)接受治療病人近5000人次，而他們都是沒有醫(yī)保的病人，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則是參考香港、北京和上海的高端醫(yī)療服務(wù)而制訂，尤其是主要參考了瑪麗醫(yī)院私人醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，例如：單人住院房費(fèi)為2500元一天(包括護(hù)理費(fèi)用及餐費(fèi))。院方對于這塊營收期望很高，“雖然目前運(yùn)營時(shí)間較短，在總營收方面的占比較低。但這是醫(yī)院收支平衡的希望所在。”

　　嚴(yán)控住院，嚴(yán)控藥物使用可能導(dǎo)致收入銳減，而今年年內(nèi)即將實(shí)行的12項(xiàng)手術(shù)打包收費(fèi)，也將定價(jià)瞄準(zhǔn)了低于深圳市三甲水平的平均線，“比如一個(gè)腹腔鏡割除膽囊的手術(shù)，我們大約是6000~8000元，這大約是深圳其他醫(yī)院的44%~45%；一個(gè)膽囊切除手術(shù)控制在1.6萬~1.8萬元之間，通過降低這些常規(guī)手術(shù)的費(fèi)用，同時(shí)通過國際醫(yī)療中心的高端醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼醫(yī)院收支。”鄧惠瓊說。至于這條路走不走得通，要等走過了才知道。

　　港大深圳醫(yī)院院長鄧惠瓊：

　　我們對“灰色收入”零容忍

　　2015年，港大深圳醫(yī)院成為國務(wù)院推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革的試點(diǎn)醫(yī)院之一。目前，醫(yī)院正在進(jìn)行12種疾病的打包收費(fèi)測算。港大醫(yī)院院長鄧惠瓊說：“我希望到時(shí)候有50種，這樣病人來看病就知道大概要花多少錢。”

　　用“打包”控制費(fèi)用

　　廣州日報(bào)：港大醫(yī)院如何做到控制成本呢？

　　鄧惠瓊：現(xiàn)在有兩項(xiàng)打包收費(fèi)的項(xiàng)目，今年還要陸續(xù)推，就是患者可以按病種一次性繳清費(fèi)用，即便是出現(xiàn)并發(fā)癥，也不另外收費(fèi)。目前正在測算的項(xiàng)目包含12種疾病，預(yù)計(jì)今年年底可增加至50種。現(xiàn)在要控制病人總體醫(yī)療費(fèi)用，使之不高于其他三甲醫(yī)院。

　　廣州日報(bào)：有醫(yī)生透露從公立醫(yī)院過來收入其實(shí)減少了？

　　鄧惠瓊：我們高薪養(yǎng)廉，對灰色收入零容忍。醫(yī)生收入體現(xiàn)職業(yè)尊嚴(yán)。這方面對醫(yī)生仍然是有一定吸引力的，同時(shí)醫(yī)院正制定“一人一計(jì)劃”，為醫(yī)療人員提供更多培訓(xùn)和國際高精尖醫(yī)療技術(shù)交流的機(jī)會，有利于醫(yī)療人員長遠(yuǎn)的發(fā)展。

　　廣州日報(bào)：醫(yī)院承擔(dān)的改革試點(diǎn)任務(wù)完成得如何？

　　鄧惠瓊：從2012年開業(yè)至今，已經(jīng)落實(shí)了一系列人事制度改革，包括實(shí)行崗位管理，以崗定薪，全員聘用制，醫(yī)院自主招聘人才，推行科學(xué)化績效系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員保險(xiǎn)等，改革的成效得到國家及其他省市調(diào)研團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可，為其他醫(yī)院的人事改革帶來參考。

　　融合兩地優(yōu)點(diǎn)

　　廣州日報(bào)：內(nèi)地管理醫(yī)院和你們最大的不同是什么？

　　鄧惠瓊：香港特區(qū)政府對公立醫(yī)院投入較高，保障提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，并有私營醫(yī)療服務(wù)作為有力補(bǔ)充。這是優(yōu)點(diǎn)。但香港公立醫(yī)院政府投入壓力大，且市民獲得基本醫(yī)療服務(wù)中等待時(shí)間較長，效率有待提高，這是不足。內(nèi)地醫(yī)療模式的優(yōu)點(diǎn)在于競爭較大，效率高。但缺點(diǎn)是公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益方面壓力大，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，公益性和效益成為兩難問題。

　　我們要做的就是融合香港和內(nèi)地經(jīng)驗(yàn)，在提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療的同時(shí)探索一個(gè)以特需服務(wù)彌補(bǔ)基本醫(yī)療的新模式，兼顧公平和質(zhì)量。

　　廣州日報(bào)：港大醫(yī)院還要在哪些方面提高？

　　鄧惠瓊：作為一家開業(yè)三年的醫(yī)院，我們與“國內(nèi)一流、國際知名”的目標(biāo)還有差距，但一直在努力，比如引入國際通用的“循證醫(yī)學(xué)”原則，嚴(yán)格控制藥物、抗生素使用；在深圳建立首家靜脈藥物配置中心(PIVAS)，并為每位病人提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)；在IT方面開發(fā)了“病人唯一號”，每位病人在治療、用藥、輸血等各個(gè)環(huán)節(jié)都能通過唯一的編號核對身份，確保醫(yī)療安全。

　　廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波：

　　醫(yī)改困局在于醫(yī)療效率太低

　　廣州日報(bào):很多人對醫(yī)改很焦慮,認(rèn)為沒有抓手,你怎么看？

　　廖新波：沒有抓手？不是的，其實(shí)是我們沒看到抓手，或者看到了卻不愿意去抓。門把在那里了，你是否愿意擰一下把手進(jìn)去？連擰的勇氣都沒有，怎能把好的經(jīng)驗(yàn)傳播出來，好像港大醫(yī)院的一些經(jīng)驗(yàn)，你愿不愿意去推廣呢？我們很多所謂的醫(yī)療報(bào)告很膚淺，不能從實(shí)質(zhì)上去解決問題。

　　病人不是越多越好

　　廣州日報(bào)：目前港大醫(yī)院病人不多，什么原因？

　　廖新波：病人少有好多種原因，我覺得應(yīng)該少病人。病人一方面來自門診，另一方面是住院。門診少，我們要看一下他們單位時(shí)間內(nèi)即一個(gè)小時(shí)看多少病人。因?yàn)橐粋€(gè)小時(shí)看22個(gè)病人和一個(gè)小時(shí)看4個(gè)病人，有五倍之差。那么住院人數(shù)少也可以從該不該住院講，這是一個(gè)很大的問題。我昨天接待丹麥的大使，問及丹麥分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的問題。他說他們公立醫(yī)院的床位越來越少。因?yàn)椴∪朔献≡旱臉?biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)。換句話說，十個(gè)病人只有一個(gè)是可以住院的。以港大的辦醫(yī)理念，它絕對不會把不需要住院的病人都收進(jìn)去。因?yàn)槟莻€(gè)就是它的底線，它會控制過度醫(yī)療。過度醫(yī)療怎么控制呢？靠醫(yī)院、靠社保。

　　港大深圳醫(yī)院設(shè)計(jì)病床是2000張，這是一個(gè)非常大型的醫(yī)院。這么多的床位，住院人少，其實(shí)是因?yàn)樗麄兪刈×嗽撌帐裁床∪说臉?biāo)準(zhǔn)。這是一個(gè)改革的方向。我們不能因?yàn)椴∪硕嗑驼f改革成功。醫(yī)改不是使醫(yī)院欣欣向榮。病人越少意味著我們的醫(yī)療工作做得越好，效率越高。公立醫(yī)院給病人2分鐘，港大深圳醫(yī)院給病人至少15分鐘，大部分40分鐘，這就是一個(gè)質(zhì)量問題了。病人少了，單位時(shí)間看的病人多了，你說這是好呢還是壞呢？

　　醫(yī)改目標(biāo)是公益

　　廣州日報(bào)：港大醫(yī)院是否有些浪費(fèi)資源？

　　廖新波：在很多醫(yī)院管理者看來，政府花這么多錢，看病的病人這么少，效益何在？這是事實(shí)。但大家沒看到人少背后的好處，比如幫醫(yī)保省錢。我只是擔(dān)心按照港大深圳醫(yī)院現(xiàn)在的運(yùn)營狀況，這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能不能運(yùn)行下去？

　　廣州日報(bào)：院長說已經(jīng)收支平衡了。

　　廖新波：這個(gè)問題我持保留意見，港大深圳醫(yī)院員工收入這么好，病人這么少，都可以維持收支平衡，那其他醫(yī)院院長怎么辦？如果是事實(shí)，我覺得全國可以推行經(jīng)驗(yàn)，至少全深圳可以推行，因?yàn)闇p少了不必要的支出。醫(yī)院在政府投入不足的情況下要維持運(yùn)轉(zhuǎn)，就會收不該收的病人，就會看病難、看病貴。港大醫(yī)院不用考慮創(chuàng)收，也意味著減少支出，公立醫(yī)院的目的不是賺錢，收支平衡就好。從醫(yī)改方面來說，如果病人越改越多，那這就是表面效益、經(jīng)濟(jì)效益。從長遠(yuǎn)效益來說，從整個(gè)國家來說，醫(yī)生道德水準(zhǔn)下降來看，則是一個(gè)很大的負(fù)資產(chǎn)。港大深圳醫(yī)院如果改革成功，就要在效益上努力一下。

　　廣州日報(bào)：港大醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)可以推廣？

　　廖新波：如果收支情況確實(shí)如鄧院長所言，我覺得這是一個(gè)很好的模板，我希望得到推廣，一推廣，有很大的好處，公立醫(yī)院的公立性得到保障，醫(yī)生不會為一點(diǎn)錢而過度醫(yī)療。一個(gè)管理者就會說，醫(yī)院管理者，他們有一種擔(dān)心，就是擔(dān)心醫(yī)生不開藥，因?yàn)椴婚_藥，他們訂的藥就浪費(fèi)了嘛。我們現(xiàn)在是擔(dān)心開藥太多，我問過好幾個(gè)在那里工作的醫(yī)生，都覺得做醫(yī)生有尊嚴(yán)?？赡苁杖胍绕渌t(yī)院少，但更舒心。醫(yī)改的目標(biāo)不就是醫(yī)生有積極性，公立醫(yī)院有公益性嘛。