臨床病例

　　劉女士今年40多歲，在一家合資公司任會(huì)計(jì)。兩年前出現(xiàn)口渴、乏力、明顯消瘦的癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為2型糖尿病。此后，劉女士一直堅(jiān)持正規(guī)治療，血糖控制良好，“三多一少”癥狀完全消失。去年春節(jié)前，由于公司年終業(yè)務(wù)較忙，經(jīng)常熬夜、加班加點(diǎn)，搞得她整個(gè)人疲憊不堪。雖然經(jīng)過(guò)春節(jié)小長(zhǎng)假的休息放松，劉女士還是覺(jué)得老是調(diào)整不過(guò)來(lái)，自我檢測(cè)顯示血糖良好，但總感覺(jué)渾身沒(méi)勁，經(jīng)常心慌、出汗、失眠，動(dòng)不動(dòng)就發(fā)火。飯量比以前見(jiàn)漲，人卻比先前更瘦了，這究竟是怎么回事呢？節(jié)后，劉女士來(lái)到醫(yī)院，通過(guò)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，除了糖尿病之外，她又添了個(gè)新病——甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”）。

　　一、糖尿病為何與甲亢結(jié)緣？

　　糖尿病與甲亢是臨床最常見(jiàn)的兩種內(nèi)分泌疾病，兩者看似風(fēng)馬牛不相及，但事實(shí)上，糖尿病合并甲亢的例子在臨床上并不少見(jiàn)，兩病既可同時(shí)發(fā)生，也可先后發(fā)生。有些患者在患甲亢同時(shí)出現(xiàn)糖尿病，是因?yàn)樽陨砻庖呶蓙y同時(shí)殃及甲狀腺和胰腺，在這種情況下出現(xiàn)的糖尿病往往是1型糖尿?。欢R床更多見(jiàn)的是2型糖尿病合并甲亢，這是一種”一加一”的疊加關(guān)系，就是說(shuō)是在2型糖尿病的基礎(chǔ)上又得了甲亢。

　　二、甲亢對(duì)糖尿病有何影響？

　　甲亢時(shí)，甲狀腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原異生，導(dǎo)致血糖升高；甲亢時(shí)胃腸道蠕動(dòng)增快，促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高；甲亢往往合并交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多、活性增強(qiáng)，而兒茶酚胺屬于胰島素拮抗激素，可對(duì)抗胰島素的降糖作用；甲亢患者代謝旺盛，胰島素降解加速，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對(duì)不足。甲亢通過(guò)以上機(jī)制，導(dǎo)致糖耐量異?；蛱悄虿〖又?。

　　三、糖尿病合并甲亢的臨床表現(xiàn)

　　當(dāng)糖尿病人發(fā)生甲亢時(shí)，患者糖代謝紊亂及“三多一少”癥狀會(huì)明顯加重，同時(shí)，還會(huì)表現(xiàn)出一些甲亢的癥狀，如心慌、手抖、怕熱、多汗、易饑餓、體重減輕、大便次數(shù)增多等等，有的患者出現(xiàn)心律不齊甚至心房纖顫，比較特異的表現(xiàn)是眼球突出、甲狀腺腫大。

　　四、如何發(fā)現(xiàn)糖尿病合并了甲亢？

　　糖尿病病情突然惡化，“三多一少”癥狀加重，并出現(xiàn)用糖尿病無(wú)法解釋的心慌、出汗、低燒、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、手顫等癥狀；或者病人血糖控制較好，但仍有明顯的乏力、消瘦、多食、易饑癥狀；或者血糖控制較好且無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病，但有不明原因的心動(dòng)過(guò)速；患者直系親屬中有甲亢患者或者患者本人以前曾經(jīng)患過(guò)甲亢。凡有以上情況，要特別留意是否合并甲亢，及時(shí)作甲狀腺功能測(cè)定，如游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺激素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）檢查，以進(jìn)一步確診。

　　五、糖尿病合并甲亢該如何治療？

　　糖尿病合并甲亢的患者應(yīng)在積極治療甲亢的基礎(chǔ)上，兼治糖尿病方可收到滿意的療效。

　　首先，糖尿病合并甲亢患者，由于消耗明顯增加，因此，與單純糖尿病者相比，要適當(dāng)增加進(jìn)食量，熱量攝入增加10%左右，注意多吃富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)的食物，此外，還要注意限制含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等等。

　　其次，運(yùn)動(dòng)量要比單純患糖尿病者相應(yīng)減少，且不能太劇烈，防止過(guò)多消耗能量，導(dǎo)致甲亢加重。

　　第三，糖尿病的治療。應(yīng)視病情輕重采取相應(yīng)的治療，輕者可選口服降糖藥治療，重者則需采用胰島素治療。口服降糖藥一般選擇胰島素促泌劑或a-糖苷酶抑制劑，雙胍類(lèi)藥物及胰島素增敏劑則須慎用，因前者會(huì)加重病人的消瘦，后者可能會(huì)加重甲亢病人的突眼、脛前浮腫等，其原因可能與胰島素增敏劑可引起水鈉潴留、眼球后脂肪組織增生和自身免疫加重有關(guān)。由于甲狀腺激素具有拮抗胰島素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人藥物用量一般較單純患糖尿病患者要大。隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，血糖亦日趨好轉(zhuǎn)，需注意及時(shí)減少降糖藥的用量，以免出現(xiàn)低血糖。

　　第四，甲亢的治療。有效地控制甲亢有利于病人血糖保持穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)病情選擇抗甲狀腺藥物、手術(shù)或131碘治療?？辜谞钕偎幬镏委煹膬?yōu)點(diǎn)是療效肯定，相對(duì)安全，缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、病人依從性差。比起治療單純性甲亢，這種病人抗甲狀腺藥物劑量應(yīng)大些，療程應(yīng)長(zhǎng)些（1~2倍），用藥其間要注意經(jīng)常監(jiān)測(cè)肝功、血象和甲功等；131碘治療甲亢，癥狀緩解比較迅速，一般3~4個(gè)月甲狀腺功能即可恢復(fù)正常，131碘治療對(duì)那些服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)明顯肝功異常、白細(xì)胞減少以及藥物過(guò)敏的患者，不失為一個(gè)好的選擇，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高。對(duì)癥狀較重、甲狀腺腫大較明顯的成人甲亢，可采取手術(shù)治療。

　　小結(jié)：糖尿病與甲亢貌似風(fēng)馬牛不相及，而事實(shí)上，兩者并存的情況臨床并不少見(jiàn)。兩者相互影響，一方面，甲亢可以加重糖代謝紊亂；另一方面，糖尿病可以加重甲亢的消瘦，從而形成惡性循環(huán)。此外，由于二者在癥狀上多有相似之處（如多食、消瘦、心悸等），所以當(dāng)兩病并存時(shí)，其中之一常常會(huì)被漏診或誤診，尤其是先有糖尿病者易造成甲亢的漏診，往往把心悸、出汗、大便次數(shù)增多誤認(rèn)為是糖尿病合并植物神經(jīng)功能紊亂所致。因此，臨床上當(dāng)一個(gè)糖尿病人血糖不明原因失控或者其癥狀難以完全用糖尿病來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意排除是否同時(shí)合并甲亢。