近期，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》和《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》，與過(guò)去很多那些同樣公開發(fā)布、報(bào)喜不報(bào)憂的數(shù)字報(bào)告相比，這兩份報(bào)告很坦誠(chéng)地指出了公立醫(yī)院綜合改革中的問(wèn)題。我們簡(jiǎn)單總結(jié)一下，共性問(wèn)題主要是這幾點(diǎn)問(wèn)題：

　　首先是行政部門領(lǐng)導(dǎo)和組織的問(wèn)題。

　　過(guò)去，我們很難看到權(quán)威渠道公開明確地指出這些頂層設(shè)計(jì)和組織方面的問(wèn)題，很多業(yè)內(nèi)人士說(shuō)“醫(yī)改歸根就是政改”，這并不是空穴來(lái)風(fēng)。這次《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》指出：組織實(shí)施機(jī)制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。部分地方的機(jī)構(gòu)改革尚未完成，工作還處于磨合過(guò)程中。一些地方改革由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，對(duì)調(diào)整利益格局怕承擔(dān)改革風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)改革缺乏壓力和動(dòng)力?！冻鞘泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》也指出：“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制尚未理順，絕大多數(shù)試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革工作都由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，并未納入到市委全面深化改革的整體框架中去”。將來(lái)，行政部門如何自我刮骨療傷，效果拭目以待。

　　其次，試點(diǎn)需要更大自主權(quán)，主要是價(jià)格調(diào)整、收入分配、藥品采購(gòu)等問(wèn)題。

　　比如，應(yīng)該“給予試點(diǎn)城市更大的自主權(quán)”，“當(dāng)前最為迫切的是要把價(jià)格調(diào)整、收入分配等方面的權(quán)力下放給試點(diǎn)城市或落實(shí)試點(diǎn)城市自主權(quán)，允許試點(diǎn)城市以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)，鼓勵(lì)突破政策障礙，為改革的深化創(chuàng)造更多經(jīng)驗(yàn)”，縣級(jí)公立醫(yī)院改革則是在“在價(jià)格調(diào)整、藥品采購(gòu)、收入分配、醫(yī)保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權(quán)”。

　　第三，15%的藥品加成只是淺層次改革，藥價(jià)虛高的問(wèn)題依舊明顯。

　　《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出，從醫(yī)藥方面來(lái)說(shuō)，大部分地區(qū)只是將改革重點(diǎn)放在取消15%的賬面藥品加成方面，生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購(gòu)等方面的改革進(jìn)展遲緩，藥價(jià)虛高問(wèn)題仍然凸顯。取消15%的藥品加成僅能切斷醫(yī)院層面“醫(yī)”與“藥”的收入聯(lián)系，不能從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)，更難以解決醫(yī)生逐利問(wèn)題。破除以藥補(bǔ)醫(yī)必須同步推進(jìn)取消加成、藥品定價(jià)、流通、招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制改革，擠壓藥價(jià)水分，大幅降低虛高藥價(jià)。同時(shí)推進(jìn)基本醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為、控制費(fèi)用。不過(guò)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革并沒(méi)有指出這種問(wèn)題。

　　第四，編制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際影響并未消除。

　　無(wú)論是城市公立醫(yī)院還是縣級(jí)公立醫(yī)院改革，編制的影響并未消除。例如，城市公立醫(yī)院改革“雖然多數(shù)試點(diǎn)的公立醫(yī)院編內(nèi)和編外人員在績(jī)效考核和獎(jiǎng)金分配方面基本沒(méi)有差別，但由于編內(nèi)外人員在基本工資、事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老待遇等方面的差別，以及部分試點(diǎn)城市對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助仍與編制數(shù)掛鉤等因素，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員仍看重編制”，縣級(jí)公立醫(yī)院改革在編制上有創(chuàng)新，主要是取消編制在獎(jiǎng)金、職稱等實(shí)際利益方面的差別，“安徽、江西等省創(chuàng)新編制管理方式，實(shí)行編外人員控制數(shù)管理，作為購(gòu)買服務(wù)的依據(jù)，編外人員控制數(shù)人員不辦理入編手續(xù)，與編制內(nèi)人員在薪酬待遇、職稱評(píng)定、競(jìng)爭(zhēng)上崗、崗位交流、科研立項(xiàng)等方面享受同等待遇”。

　　第五，醫(yī)保支付的作用發(fā)揮有限。

　　《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》指出，“支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束效果有限”，《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出，“醫(yī)保支付方式改革總體進(jìn)展緩慢，主要原因包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性有待提高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平和改革動(dòng)力需要加強(qiáng)，缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑開展診療的激勵(lì)約束，醫(yī)院管理和信息化水平尚不適應(yīng)改革推進(jìn)等”。

　　第六，醫(yī)生對(duì)收入的期待和現(xiàn)實(shí)結(jié)果存在差距。

　　《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》指出，“64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數(shù)認(rèn)為只是少量增加，近3/4的醫(yī)務(wù)人員理想中的收入水平為現(xiàn)實(shí)水平的1.5倍以上”?！冻鞘泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出，“目前多數(shù)城市醫(yī)務(wù)人員平均實(shí)際收入水平與預(yù)期是相符合的，一些中西部試點(diǎn)城市醫(yī)務(wù)人員收入水平有待提高。一些試點(diǎn)城市對(duì)公立醫(yī)院的工資總額控制缺乏彈性，制約了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入水平的提升。除工資水平外，一些醫(yī)務(wù)人員之所以對(duì)現(xiàn)狀不滿意，主要原因是醫(yī)務(wù)人員工作量很大，工作時(shí)間長(zhǎng)，超時(shí)工作情形普遍，付出與實(shí)際收入有差距，心理不平衡；年輕醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士收入較低；工資結(jié)構(gòu)中基本工資占比偏低，影響了退休后的待遇，灰色收入沖擊醫(yī)務(wù)人員道德底線”。

　　城市、縣級(jí)改革之間存在微妙但重要的差異

　　除了共性問(wèn)題之外，我們注意到縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院對(duì)某些問(wèn)題認(rèn)識(shí)格局不同。城市公立醫(yī)院報(bào)告更加注重背后機(jī)制的問(wèn)題，比如：談到補(bǔ)償機(jī)制的時(shí)候，《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出了更多不同補(bǔ)償方式對(duì)醫(yī)院的影響，以及進(jìn)一步需要解決的問(wèn)題，但《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》則是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)償不到位的問(wèn)題。很明顯，注重怎么做要比注重拿到多少錢，兩者的格局是不一樣的。

　　又比如：取消藥品加成方面，《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出了取消藥品加成只是淺層次改革，藥價(jià)虛高的問(wèn)題依舊存在。但《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》把取消藥品加成看為主要改革成效之一，“全國(guó)66%的縣（市）取消了藥品加成，國(guó)家試點(diǎn)縣基本已全面取消”，報(bào)告并沒(méi)有大篇幅明確論述“藥品加成只是淺層次改革”，但這是實(shí)際改革過(guò)程中存在的問(wèn)題。

　　此外，縣級(jí)公立醫(yī)院改革與城市公立醫(yī)院改革之間還存在一定程度割裂。比如，《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》指出：64%的試點(diǎn)縣“患者縣域外就診比例”已控制在15%以內(nèi)；48%的試點(diǎn)縣在10%以內(nèi)，基本達(dá)到了大病不出縣的目標(biāo)。在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，這個(gè)數(shù)字是當(dāng)成績(jī)?cè)谡f(shuō)的，目標(biāo)是發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，減輕大城市醫(yī)院的壓力。然而，這種數(shù)字控制并沒(méi)有緩解城市公立醫(yī)院壓力?！冻鞘泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》指出，城市大醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者“虹吸”問(wèn)題，城市公立醫(yī)院的工作量也并沒(méi)有因此而減輕。

　　有些數(shù)據(jù)雖然直接反映問(wèn)題，但有些數(shù)據(jù)值得再印證。

　　兩份報(bào)告均公布了大量數(shù)據(jù)。一些數(shù)據(jù)可以反映當(dāng)前存在的問(wèn)題，比如，患者在大醫(yī)院住院費(fèi)用個(gè)人支付比例普遍超過(guò)50%。但另一些數(shù)據(jù)是需要再印證的，比如，縣級(jí)公立醫(yī)院96%的受訪患者對(duì)當(dāng)次就診體驗(yàn)感到滿意，48%的試點(diǎn)縣在10%以內(nèi)，基本達(dá)到了大病不出縣的目標(biāo)。

　　（1）城市公立醫(yī)院改革

　　截至2014年5月，試點(diǎn)城市取消全部藥品加成的公立醫(yī)院（共計(jì)115所）減少的賬面加成收入中，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償81.44%，增加財(cái)政投入補(bǔ)償3.66%，其他渠道（主要是藥商返利）補(bǔ)償7.78%，醫(yī)院自己消化7.21%。

　　患者在大醫(yī)院住院費(fèi)用個(gè)人支付比例普遍超過(guò)50%，超過(guò)1/5的患者認(rèn)為看病貴。

　　醫(yī)療收入（不含藥品收入）占業(yè)務(wù)收入的比重穩(wěn)步提升，2013年較2009年提高了近2個(gè)百分點(diǎn)。

　　獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資（獎(jiǎng)金）占醫(yī)務(wù)人員總收入的比重在30%－60%。

　　公立醫(yī)院編制數(shù)普遍低于人員需求量，編外人員比例已占到總量的1/3－1/2。

　?。?）縣級(jí)公立醫(yī)院改革

　　近1/4的省份探索推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院管理體制改革。

　　截至2014年12月1日，全國(guó)66%的縣（市）取消了藥品加成，國(guó)家試點(diǎn)縣基本已全面取消。

　　2012年以來(lái)，東、中、西部地區(qū)省級(jí)財(cái)政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計(jì)65.80億元。

　　62.3%的試點(diǎn)縣2013年政府衛(wèi)生投入占一般性財(cái)政支出的比重都高于2012年。

　　約有18%的試點(diǎn)縣能夠保障對(duì)縣級(jí)醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置資金，超過(guò)60%的試點(diǎn)縣政府全額保障離退休人員費(fèi)用。

　　57%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按病種付費(fèi)，13%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按人頭付費(fèi)，10%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按床日付費(fèi)。只有24%的試點(diǎn)縣按病種付費(fèi)覆蓋患者數(shù)占總住院人數(shù)的比例超過(guò)了10%。

　　65%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作表示滿意，87%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為改革對(duì)解決縣級(jí)醫(yī)院存在的主要問(wèn)題有作用。

　　64%的試點(diǎn)縣患者縣域外就診比例已控制在15%以內(nèi)；48%的試點(diǎn)縣在10%以內(nèi)，基本達(dá)到了大病不出縣的目標(biāo)。96%的受訪患者對(duì)當(dāng)次就診體驗(yàn)感到滿意。