今年7月初，上海市政協(xié)召開的會議上傳出消息：未來上海三級醫(yī)院和專科醫(yī)院擬不設(shè)門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。盡管業(yè)內(nèi)一片嘩然，認為這個想法太過超前，不過仔細梳理上海的醫(yī)療現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，持續(xù)多年的“強基層”的戰(zhàn)略，讓上海的基層醫(yī)療水平領(lǐng)跑全國。為了那個看似“不可能完成的任務(wù)”，似乎早在若干年前，上海就開始搭建了這座底座穩(wěn)固的“金字塔”。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年5月，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位使用率平均為94.85%。毫無疑問，在大醫(yī)院門診不堪重負、分級診療呼聲日漸高漲的當(dāng)下，上海的基層醫(yī)療機構(gòu)交出的成績單，著實亮眼。

　　“醫(yī)?；鹜钢?rdquo;倒逼基層醫(yī)改

　　2012年2月，上海一位市民給市委書記寫信，訴說肺癌晚期的父親被多家醫(yī)院推諉的痛苦。上海醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分透支、靠挪用個人賬戶資金支撐的現(xiàn)狀隨之“浮出水面”。

　　醫(yī)保支付是醫(yī)院的“生命線”，醫(yī)?；鹈媾R捉襟見肘的窘境，大醫(yī)院能做的只有收治病情較輕的病人，這樣可以加快病床周轉(zhuǎn)率，不僅縮短了“平均住院日”這一對大醫(yī)院考核嚴格的指標(biāo)，還能增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。然而，這與“大醫(yī)院解決疑難重癥、基層負責(zé)慢病防治”的分級診療設(shè)想完全背道而馳。

　　強基層顯然成為上海破解這一難題并理順醫(yī)療秩序的唯一出路。在2012年上海的醫(yī)改方案中，隨處可見對基層的重視。其中提到，突出惠民為本，預(yù)防為主，按照“?；尽娀鶎?、建機制”和“打基礎(chǔ)、管長遠、可持續(xù)”的要求，上?；舜罅鈱︶t(yī)藥衛(wèi)生體制進行了系統(tǒng)設(shè)計。

　　“11253”模式的家庭醫(yī)生制度

　　為了將患者留在基層，上海率先在全國推行了家庭醫(yī)生制服務(wù)。按計劃，上海力爭到2020年之前，基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。

　　從2011年4月起，上海在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點，當(dāng)年共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，簽約居民達374萬。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2013年末，上海有173家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生制度建設(shè)，占申城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總量70%以上。

　　家庭醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”，是很多國家醫(yī)療衛(wèi)生體制中重要的一環(huán)。在國際上通行的家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生通過與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而實行嚴格的首診制度。然而，這個從國外引進的理念在剛剛進入上海時，當(dāng)?shù)厝瞬⒉毁I賬。醫(yī)生敲開居民大門聽到最多的是“你是誰？干什么的？”家庭醫(yī)生們依靠的是居委干部和樓組長的“人脈”開展宣傳。同時，家庭醫(yī)生們積極為社區(qū)65歲以上的老人進行免費體檢等服務(wù)，簽約后可享受轉(zhuǎn)診優(yōu)先、費用優(yōu)惠、大醫(yī)院就診綠色通道等一系列配套服務(wù)，居民們這才慢慢跟家庭醫(yī)生熟絡(luò)起來。

　　為了能把家庭醫(yī)生這項工作做實，上海各區(qū)下足了功夫。其中虹口區(qū)實施的“11253”家庭醫(yī)生服務(wù)模式最有特色，即：1名家庭醫(yī)生配1名護士服務(wù)2500名約定居民，3組醫(yī)護人員組成1個家庭醫(yī)生服務(wù)單元，另派1名防保人員參與服務(wù)單元工作，互相協(xié)調(diào)，為約定居民提供全人口、全過程、全健康的家庭醫(yī)生制服務(wù)。虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任蔡忠云介紹說，截至目前，該社區(qū)家庭醫(yī)生簽約率已達60%以上，這意味著擁有12.5萬常住人口的社區(qū)中，有7萬多人擁有了自己的家庭醫(yī)生。

　　家庭醫(yī)生的“標(biāo)化工作量”

　　讓醫(yī)生心甘情愿的去做家庭醫(yī)生，并不是一件容易的事，為此上海出臺一系列績效政策進行引導(dǎo)。以閔行區(qū)為例，當(dāng)?shù)亟⒘嘶诠ぷ髁?、服?wù)質(zhì)量和患者滿意度等指標(biāo)的績效考核體系，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。

　　閔行區(qū)梅龍鎮(zhèn)有33萬常住人口，只有50名全科醫(yī)生，在全科醫(yī)生緊缺的情況下，如何開展工作？閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任宦紅梅表示，每位GP（家庭醫(yī)生）配備有一名助理，助理的績效是由GP分配，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按居委會、村為單位劃分給GP團隊，每個GP有一塊“責(zé)任田”，這塊區(qū)域里居民的各項健康指標(biāo)屬于責(zé)任醫(yī)生，當(dāng)然，完不成的工作允許外包。GP的工作梳理了91個服務(wù)項目，這些項目每個月的規(guī)定動作，包括慢性病防治、孕產(chǎn)婦和兒童的管理、傳染病處置等。

　　為了進一步提高GP的自主性和責(zé)任感，梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入“全面預(yù)算”管理。GP所管轄區(qū)域重點人群、慢性病患者數(shù)量，全年該項目工作量情況以及工作量完成情況等，全部在年初設(shè)定預(yù)算，每年年末下發(fā)下一年度每個GP團隊的預(yù)算，并將預(yù)算轉(zhuǎn)化為每個GP團隊的責(zé)任目標(biāo)。

　　據(jù)了解，家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)項目標(biāo)化工作總量=[高血壓+糖尿病+腫瘤+重性精神病+兒童保健+孕產(chǎn)婦管理+婦女常見病管理+免疫接種+健康檔案管理+65歲以上老人健康管理+…]標(biāo)化工作總量。家庭醫(yī)生團隊績效與預(yù)算管理責(zé)任目標(biāo)全面掛鉤，每月根據(jù)家庭醫(yī)生預(yù)算目標(biāo)完成數(shù)量及質(zhì)量進行績效綜合考評，家庭醫(yī)生團隊實際績效＝基準(zhǔn)分配值×標(biāo)化工作總量×團隊負性考核值。

　　社區(qū)醫(yī)生分配制度實施以后，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診數(shù)量實現(xiàn)平均每年近6%的速度遞增。據(jù)宦紅梅介紹，這些新增患者中86%為家庭醫(yī)生簽約居民。值得一提的是，此后家庭醫(yī)生收入每年都有一定增幅，積極性主動性明顯提高。

　　怎樣留住社區(qū)醫(yī)生

　　就在各地患者紛紛涌向大醫(yī)院的時候，上海的家庭醫(yī)生卻如同吸鐵石一樣，努力將患者“吸”在了社區(qū)。7月15日一大早，嘉興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心胡家木橋路分中心剛開門就迎來了一名前來做推拿的老病號。這位70歲的老先生掛號之后徑直走到了樓上推拿按摩室準(zhǔn)備接受緩解肩周炎疼痛的按摩，等待過程中，老先生不忘在診室外免費使用的康復(fù)設(shè)施上練幾個來回。“我跟這里的醫(yī)生太過熟悉啦，身體上什么小毛病醫(yī)生都一清二楚，那我還去大醫(yī)院干嘛？”老先生對健康界說。

　　據(jù)蔡忠云介紹，自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有計劃免疫、全科、中醫(yī)、口腔、婦保等17個科室，總共220名員工，其中170人屬于編制內(nèi)人員，醫(yī)院日門診量在2000人以上，每名醫(yī)生平均每天要看至少100名患者，工作量并不比大醫(yī)院少，醫(yī)生的月平均收入基本能保證在1萬元。此外，中心還會靠允許醫(yī)生工作時間外出參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)并提供經(jīng)費支持的方式，努力留住醫(yī)生，降低全科醫(yī)師流失率。

　　如何讓社區(qū)醫(yī)院不“餓肚子”

　　毫無疑問，社區(qū)衛(wèi)生的強大，離不開政府的強力支撐。虹口區(qū)衛(wèi)計委副主任張建敏在接受健康界采訪時坦言，為了讓社區(qū)醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，自己沒少向區(qū)財政據(jù)理力爭，只為“伸手要錢”。

　　從能耗和人力成本方面計算，一家社區(qū)醫(yī)院開設(shè)病床數(shù)在100張以上便不至于虧損，目前虹口區(qū)的8家社區(qū)醫(yī)院中，有5家開設(shè)病床，所有開設(shè)病床的社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)都在50到100張之間。最初，每隔幾天，張建敏的辦公室就會迎接前來“哭窮、喊虧損”的院長。“我唯一能做的就是向財政要錢，因為床位是衛(wèi)計委讓醫(yī)院開的，現(xiàn)在虧錢，就得我來負責(zé)。”張建敏說，目前政府給予社區(qū)醫(yī)院每張床位一天58元補貼，這樣基本可以保證住院病床不賠不賺。

　　此外，為了滿足臨終患者的需要，虹口區(qū)將提籃橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為舒緩療護項目試點單位，2012年專項投入資金50萬元，用于舒緩療護門診及病房的改建、設(shè)備的添置及環(huán)境的布置等工作。同時對于機構(gòu)舒緩療護死亡一個病人補貼2000元，居家舒緩療護死亡一個病人補貼1000元的標(biāo)準(zhǔn)進行財政補貼，2013年區(qū)財政也投入15萬元，用于臨終關(guān)懷工作人員經(jīng)費專項補貼。張建敏提供的數(shù)據(jù)顯示，2014年，舒緩療護門診登記接待患者76人，收治入院患者65人，死亡41人。平均住院天數(shù)19.2天，住院人均費用4734.45元。居家舒緩療護20人，平均住床天數(shù)22.2天，人均費用162.94元。中心目前中心共有17名醫(yī)護人員，其中全科醫(yī)師8名，中醫(yī)主治醫(yī)師1名，公衛(wèi)醫(yī)師1名，主管護師2名。

　　“強基層”的隱憂

　　不得不承認，日漸完備的基層衛(wèi)生服務(wù)架構(gòu)讓上海的基層衛(wèi)生領(lǐng)跑全國，這個體系也正在讓上海的分級診療路徑越來越清晰。然而，隨之而來的隱憂也出現(xiàn)在了從業(yè)者面前。

　　隨著家庭醫(yī)生調(diào)配社會醫(yī)療資源的身份凸顯，蔡忠云不得不擔(dān)心，一部分醫(yī)患矛盾未來可能會轉(zhuǎn)移到基層。可以想象的是，未來一旦三級醫(yī)院剝離門診，社區(qū)服務(wù)量將猛增，但實事求是講，基層和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力尚未建設(shè)完善，家庭醫(yī)生的績效工資收入尚不能完全激勵醫(yī)生增強服務(wù)的積極性，因此當(dāng)基層不能滿足居民就醫(yī)需求時，暴力傷醫(yī)接踵而至絕不是天方夜譚。

　　在上海走訪時健康界同時發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)醫(yī)院“一床難求”，很多老人住進去就不肯出院，有人甚至將社區(qū)醫(yī)院直接當(dāng)成了低價養(yǎng)老院，基層“壓床”現(xiàn)象非常嚴重，這個問題亟待通過制度的建設(shè)來確立患者住院和出院的標(biāo)準(zhǔn)進行解決。