今年7月初，上海市政協(xié)召開(kāi)的會(huì)議上傳出消息：未來(lái)上海三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院擬不設(shè)門(mén)診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。盡管業(yè)內(nèi)一片嘩然，認(rèn)為這個(gè)想法太過(guò)超前，不過(guò)仔細(xì)梳理上海的醫(yī)療現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，持續(xù)多年的“強(qiáng)基層”的戰(zhàn)略，讓上海的基層醫(yī)療水平領(lǐng)跑全國(guó)。為了那個(gè)看似“不可能完成的任務(wù)”，似乎早在若干年前，上海就開(kāi)始搭建了這座底座穩(wěn)固的“金字塔”。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年5月，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位使用率平均為94.85%。毫無(wú)疑問(wèn)，在大醫(yī)院門(mén)診不堪重負(fù)、分級(jí)診療呼聲日漸高漲的當(dāng)下，上海的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)交出的成績(jī)單，著實(shí)亮眼。

　　“醫(yī)?；鹜钢?rdquo;倒逼基層醫(yī)改

　　2012年2月，上海一位市民給市委書(shū)記寫(xiě)信，訴說(shuō)肺癌晚期的父親被多家醫(yī)院推諉的痛苦。上海醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分透支、靠挪用個(gè)人賬戶(hù)資金支撐的現(xiàn)狀隨之“浮出水面”。

　　醫(yī)保支付是醫(yī)院的“生命線(xiàn)”，醫(yī)保基金面臨捉襟見(jiàn)肘的窘境，大醫(yī)院能做的只有收治病情較輕的病人，這樣可以加快病床周轉(zhuǎn)率，不僅縮短了“平均住院日”這一對(duì)大醫(yī)院考核嚴(yán)格的指標(biāo)，還能增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。然而，這與“大醫(yī)院解決疑難重癥、基層負(fù)責(zé)慢病防治”的分級(jí)診療設(shè)想完全背道而馳。

　　強(qiáng)基層顯然成為上海破解這一難題并理順醫(yī)療秩序的唯一出路。在2012年上海的醫(yī)改方案中，隨處可見(jiàn)對(duì)基層的重視。其中提到，突出惠民為本，預(yù)防為主，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”和“打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”的要求，上?；舜罅鈱?duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行了系統(tǒng)設(shè)計(jì)。

　　“11253”模式的家庭醫(yī)生制度

　　為了將患者留在基層，上海率先在全國(guó)推行了家庭醫(yī)生制服務(wù)。按計(jì)劃，上海力爭(zhēng)到2020年之前，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。

　　從2011年4月起，上海在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，當(dāng)年共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，簽約居民達(dá)374萬(wàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2013年末，上海有173家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生制度建設(shè)，占申城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總量70%以上。

　　家庭醫(yī)生被譽(yù)為居民健康的“守門(mén)人”，是很多國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制中重要的一環(huán)。在國(guó)際上通行的家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生通過(guò)與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而實(shí)行嚴(yán)格的首診制度。然而，這個(gè)從國(guó)外引進(jìn)的理念在剛剛進(jìn)入上海時(shí)，當(dāng)?shù)厝瞬⒉毁I(mǎi)賬。醫(yī)生敲開(kāi)居民大門(mén)聽(tīng)到最多的是“你是誰(shuí)？干什么的？”家庭醫(yī)生們依靠的是居委干部和樓組長(zhǎng)的“人脈”開(kāi)展宣傳。同時(shí)，家庭醫(yī)生們積極為社區(qū)65歲以上的老人進(jìn)行免費(fèi)體檢等服務(wù)，簽約后可享受轉(zhuǎn)診優(yōu)先、費(fèi)用優(yōu)惠、大醫(yī)院就診綠色通道等一系列配套服務(wù)，居民們這才慢慢跟家庭醫(yī)生熟絡(luò)起來(lái)。

　　為了能把家庭醫(yī)生這項(xiàng)工作做實(shí)，上海各區(qū)下足了功夫。其中虹口區(qū)實(shí)施的“11253”家庭醫(yī)生服務(wù)模式最有特色，即：1名家庭醫(yī)生配1名護(hù)士服務(wù)2500名約定居民，3組醫(yī)護(hù)人員組成1個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)單元，另派1名防保人員參與服務(wù)單元工作，互相協(xié)調(diào)，為約定居民提供全人口、全過(guò)程、全健康的家庭醫(yī)生制服務(wù)。虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任蔡忠云介紹說(shuō)，截至目前，該社區(qū)家庭醫(yī)生簽約率已達(dá)60%以上，這意味著擁有12.5萬(wàn)常住人口的社區(qū)中，有7萬(wàn)多人擁有了自己的家庭醫(yī)生。

　　家庭醫(yī)生的“標(biāo)化工作量”

　　讓醫(yī)生心甘情愿的去做家庭醫(yī)生，并不是一件容易的事，為此上海出臺(tái)一系列績(jī)效政策進(jìn)行引導(dǎo)。以閔行區(qū)為例，當(dāng)?shù)亟⒘嘶诠ぷ髁俊⒎?wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)的績(jī)效考核體系，建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配制度。

　　閔行區(qū)梅龍鎮(zhèn)有33萬(wàn)常住人口，只有50名全科醫(yī)生，在全科醫(yī)生緊缺的情況下，如何開(kāi)展工作？閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任宦紅梅表示，每位GP（家庭醫(yī)生）配備有一名助理，助理的績(jī)效是由GP分配，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按居委會(huì)、村為單位劃分給GP團(tuán)隊(duì)，每個(gè)GP有一塊“責(zé)任田”，這塊區(qū)域里居民的各項(xiàng)健康指標(biāo)屬于責(zé)任醫(yī)生，當(dāng)然，完不成的工作允許外包。GP的工作梳理了91個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目每個(gè)月的規(guī)定動(dòng)作，包括慢性病防治、孕產(chǎn)婦和兒童的管理、傳染病處置等。

　　為了進(jìn)一步提高GP的自主性和責(zé)任感，梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入“全面預(yù)算”管理。GP所管轄區(qū)域重點(diǎn)人群、慢性病患者數(shù)量，全年該項(xiàng)目工作量情況以及工作量完成情況等，全部在年初設(shè)定預(yù)算，每年年末下發(fā)下一年度每個(gè)GP團(tuán)隊(duì)的預(yù)算，并將預(yù)算轉(zhuǎn)化為每個(gè)GP團(tuán)隊(duì)的責(zé)任目標(biāo)。

　　據(jù)了解，家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作總量=[高血壓+糖尿病+腫瘤+重性精神病+兒童保健+孕產(chǎn)婦管理+婦女常見(jiàn)病管理+免疫接種+健康檔案管理+65歲以上老人健康管理+…]標(biāo)化工作總量。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效與預(yù)算管理責(zé)任目標(biāo)全面掛鉤，每月根據(jù)家庭醫(yī)生預(yù)算目標(biāo)完成數(shù)量及質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效綜合考評(píng)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)際績(jī)效＝基準(zhǔn)分配值×標(biāo)化工作總量×團(tuán)隊(duì)負(fù)性考核值。

　　社區(qū)醫(yī)生分配制度實(shí)施以后，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)急診數(shù)量實(shí)現(xiàn)平均每年近6%的速度遞增。據(jù)宦紅梅介紹，這些新增患者中86%為家庭醫(yī)生簽約居民。值得一提的是，此后家庭醫(yī)生收入每年都有一定增幅，積極性主動(dòng)性明顯提高。

　　怎樣留住社區(qū)醫(yī)生

　　就在各地患者紛紛涌向大醫(yī)院的時(shí)候，上海的家庭醫(yī)生卻如同吸鐵石一樣，努力將患者“吸”在了社區(qū)。7月15日一大早，嘉興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心胡家木橋路分中心剛開(kāi)門(mén)就迎來(lái)了一名前來(lái)做推拿的老病號(hào)。這位70歲的老先生掛號(hào)之后徑直走到了樓上推拿按摩室準(zhǔn)備接受緩解肩周炎疼痛的按摩，等待過(guò)程中，老先生不忘在診室外免費(fèi)使用的康復(fù)設(shè)施上練幾個(gè)來(lái)回。“我跟這里的醫(yī)生太過(guò)熟悉啦，身體上什么小毛病醫(yī)生都一清二楚，那我還去大醫(yī)院干嘛？”老先生對(duì)健康界說(shuō)。

　　據(jù)蔡忠云介紹，自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有計(jì)劃免疫、全科、中醫(yī)、口腔、婦保等17個(gè)科室，總共220名員工，其中170人屬于編制內(nèi)人員，醫(yī)院日門(mén)診量在2000人以上，每名醫(yī)生平均每天要看至少100名患者，工作量并不比大醫(yī)院少，醫(yī)生的月平均收入基本能保證在1萬(wàn)元。此外，中心還會(huì)靠允許醫(yī)生工作時(shí)間外出參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)并提供經(jīng)費(fèi)支持的方式，努力留住醫(yī)生，降低全科醫(yī)師流失率。

　　如何讓社區(qū)醫(yī)院不“餓肚子”

　　毫無(wú)疑問(wèn)，社區(qū)衛(wèi)生的強(qiáng)大，離不開(kāi)政府的強(qiáng)力支撐。虹口區(qū)衛(wèi)計(jì)委副主任張建敏在接受健康界采訪(fǎng)時(shí)坦言，為了讓社區(qū)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，自己沒(méi)少向區(qū)財(cái)政據(jù)理力爭(zhēng)，只為“伸手要錢(qián)”。

　　從能耗和人力成本方面計(jì)算，一家社區(qū)醫(yī)院開(kāi)設(shè)病床數(shù)在100張以上便不至于虧損，目前虹口區(qū)的8家社區(qū)醫(yī)院中，有5家開(kāi)設(shè)病床，所有開(kāi)設(shè)病床的社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)都在50到100張之間。最初，每隔幾天，張建敏的辦公室就會(huì)迎接前來(lái)“哭窮、喊虧損”的院長(zhǎng)。“我唯一能做的就是向財(cái)政要錢(qián)，因?yàn)榇参皇切l(wèi)計(jì)委讓醫(yī)院開(kāi)的，現(xiàn)在虧錢(qián)，就得我來(lái)負(fù)責(zé)。”張建敏說(shuō)，目前政府給予社區(qū)醫(yī)院每張床位一天58元補(bǔ)貼，這樣基本可以保證住院病床不賠不賺。

　　此外，為了滿(mǎn)足臨終患者的需要，虹口區(qū)將提籃橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為舒緩療護(hù)項(xiàng)目試點(diǎn)單位，2012年專(zhuān)項(xiàng)投入資金50萬(wàn)元，用于舒緩療護(hù)門(mén)診及病房的改建、設(shè)備的添置及環(huán)境的布置等工作。同時(shí)對(duì)于機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)死亡一個(gè)病人補(bǔ)貼2000元，居家舒緩療護(hù)死亡一個(gè)病人補(bǔ)貼1000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，2013年區(qū)財(cái)政也投入15萬(wàn)元，用于臨終關(guān)懷工作人員經(jīng)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼。張建敏提供的數(shù)據(jù)顯示，2014年，舒緩療護(hù)門(mén)診登記接待患者76人，收治入院患者65人，死亡41人。平均住院天數(shù)19.2天，住院人均費(fèi)用4734.45元。居家舒緩療護(hù)20人，平均住床天數(shù)22.2天，人均費(fèi)用162.94元。中心目前中心共有17名醫(yī)護(hù)人員，其中全科醫(yī)師8名，中醫(yī)主治醫(yī)師1名，公衛(wèi)醫(yī)師1名，主管護(hù)師2名。

　　“強(qiáng)基層”的隱憂(yōu)

　　不得不承認(rèn)，日漸完備的基層衛(wèi)生服務(wù)架構(gòu)讓上海的基層衛(wèi)生領(lǐng)跑全國(guó)，這個(gè)體系也正在讓上海的分級(jí)診療路徑越來(lái)越清晰。然而，隨之而來(lái)的隱憂(yōu)也出現(xiàn)在了從業(yè)者面前。

　　隨著家庭醫(yī)生調(diào)配社會(huì)醫(yī)療資源的身份凸顯，蔡忠云不得不擔(dān)心，一部分醫(yī)患矛盾未來(lái)可能會(huì)轉(zhuǎn)移到基層?？梢韵胂蟮氖?，未來(lái)一旦三級(jí)醫(yī)院剝離門(mén)診，社區(qū)服務(wù)量將猛增，但實(shí)事求是講，基層和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力尚未建設(shè)完善，家庭醫(yī)生的績(jī)效工資收入尚不能完全激勵(lì)醫(yī)生增強(qiáng)服務(wù)的積極性，因此當(dāng)基層不能滿(mǎn)足居民就醫(yī)需求時(shí)，暴力傷醫(yī)接踵而至絕不是天方夜譚。

　　在上海走訪(fǎng)時(shí)健康界同時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)醫(yī)院“一床難求”，很多老人住進(jìn)去就不肯出院，有人甚至將社區(qū)醫(yī)院直接當(dāng)成了低價(jià)養(yǎng)老院，基層“壓床”現(xiàn)象非常嚴(yán)重，這個(gè)問(wèn)題亟待通過(guò)制度的建設(shè)來(lái)確立患者住院和出院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解決。