基層醫(yī)療過(guò)去幾年的藥占比下降最快，這主要是因?yàn)檎诨鶎蛹哟蠡幍氖褂?、限制抗生素、推行低價(jià)藥等措施的執(zhí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%，但門(mén)診均次藥費(fèi)持平?jīng)]有下降，人均住院藥費(fèi)反而增加了接近100元?？梢?jiàn)藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費(fèi)用上漲導(dǎo)致。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化也很明顯。藥占比下降的同時(shí)，藥費(fèi)絕對(duì)值上漲卻仍然很快，這是因其他費(fèi)用上漲速度超過(guò)了藥費(fèi)而導(dǎo)致的。三級(jí)醫(yī)院的藥占比從2009年的42%微降到2013年的39%，但三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診藥費(fèi)增加了20%，檢查費(fèi)用增加了30%，總門(mén)診費(fèi)用增加了26%。

醫(yī)藥</a>費(fèi)用下降" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201507/891510496-2015070315351919.jpg" />

　　因此，藥占比只是一個(gè)比例，調(diào)整這個(gè)比例醫(yī)院可以通過(guò)多種途徑來(lái)操作。首先，檢查費(fèi)用的上升是最直接快速的辦法，從2009年到2013年，三級(jí)醫(yī)院的人均住院檢查費(fèi)用上升了37%，二級(jí)醫(yī)院上升了44%。開(kāi)動(dòng)大檢查大量消耗醫(yī)療資源，降低服務(wù)效率，同時(shí)增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)。醫(yī)保缺乏病史、診斷、檢查合理性之間的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，造成檢查緩解費(fèi)用控制的薄弱。

　　即便未來(lái)調(diào)整到DRG收費(fèi)模式，按照病種分組來(lái)付費(fèi)，在目前的醫(yī)療土壤里也是有局限的。以檢查為例，對(duì)于小病患者，如果不設(shè)置檢查合理性評(píng)估機(jī)制，那么醫(yī)院有可能小病大看，在允許的范圍內(nèi)選擇較貴的檢查而不是便宜的，或者可能通過(guò)診斷等手段把病人歸類(lèi)到費(fèi)用較高的組里。而對(duì)于情況比較嚴(yán)重的患者，比如住院病人，如果不設(shè)置對(duì)病人重復(fù)就診、復(fù)發(fā)、再入院、急診搶救等指標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)，而是單純以病種來(lái)付費(fèi)，那么服務(wù)方則有可能在限額允許的情況下，忽略治療效果，病人可能再次入院治療又成為新的一次病種付費(fèi)，再次開(kāi)動(dòng)檢查和其他服務(wù)項(xiàng)目，反而會(huì)推高醫(yī)療整體支出。

　　但是，要管控好檢查費(fèi)用，設(shè)置服務(wù)方和支付方之間的風(fēng)控機(jī)制是很難的。對(duì)于小病大看，需要很好的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，保證醫(yī)保和醫(yī)院之間的信息暢通，并通過(guò)中間方管理者和一整套檢查合理性評(píng)估辦法來(lái)決定是否這些檢查是必要的，這涉及到精細(xì)化的病種分類(lèi)、臨床路徑和檢驗(yàn)匹配，并不是目前粗放的支付模式可以支持的。而對(duì)于忽略治療效果導(dǎo)致反復(fù)入院等問(wèn)題，在中國(guó)又是很難管控的，這是因?yàn)椴v的電子化很差，個(gè)人信息并不隨著個(gè)人賬戶帶走，而是存在不同醫(yī)院的HIS系統(tǒng)里，無(wú)法對(duì)話和整合，一旦病人換了醫(yī)院，甚至異地就診，根本沒(méi)有辦法通過(guò)病史來(lái)評(píng)估治療的效果，遑論再入院等比例的評(píng)定了。

　　因此，要想在藥占比調(diào)整的同時(shí)控制檢查費(fèi)用，目前看起來(lái)是很有難度的。

　　控制藥占比的另一個(gè)直接辦法是直接砍藥價(jià)。近期已經(jīng)有媒體報(bào)道醫(yī)院為了降低藥價(jià)，選擇更加便宜的仿制藥，一些價(jià)格高的進(jìn)口藥品已經(jīng)停止供貨。這種直接砍價(jià)，選擇便宜藥的方式在表面上看對(duì)降低藥占比有直接作用，但事實(shí)上長(zhǎng)期反而會(huì)推升醫(yī)療費(fèi)用。這主要是因?yàn)檫x擇藥品的時(shí)候一味只看價(jià)格而忽略效果，可能會(huì)導(dǎo)致價(jià)格戰(zhàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)，而真正效果好的藥品被擋在門(mén)外，治療效果變差，重復(fù)就診或復(fù)發(fā)率變高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用反而上升。

　　因此，到底怎樣在藥品價(jià)格和藥效之間找到平衡點(diǎn)是關(guān)鍵。目前的支付方式缺乏這種尋找平衡點(diǎn)的機(jī)制，如果說(shuō)藥價(jià)是硬性的，那么藥效就是軟性的，不能以單純的數(shù)字立竿見(jiàn)影體現(xiàn)，但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響卻很大。

　　中國(guó)的支付體系缺乏一個(gè)獨(dú)立第三方平臺(tái)，幫助醫(yī)保評(píng)判同類(lèi)別藥品的藥效，從而決定是否適合推薦仿制藥，推薦哪類(lèi)仿制藥，以及在醫(yī)生開(kāi)處方的過(guò)程中，某類(lèi)藥品是否是必須的，還是過(guò)度用藥，或者是漏用藥少用藥——這種情況也可能導(dǎo)致病情嚴(yán)重，從而增加費(fèi)用。因此，藥效是服務(wù)能力和效率的體現(xiàn)，不能簡(jiǎn)單通過(guò)數(shù)字來(lái)衡量。

　　由此可看出，藥占比背后的軟性因素非常多，其核心是支付方是否可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的效果來(lái)付費(fèi)，而不是單純的看支出比例和金額。這需要在支付體系中加入更多精細(xì)化管理規(guī)則，并非簡(jiǎn)單的砍藥費(fèi)和加檢查可以做到的。