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張健 谷喆:“接地氣”的歐洲急性心衰管理指南

2015-06-25 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對處于院前階段的AHF患者,下列措施能帶來早期獲益。如早期(如急救車內(nèi))無創(chuàng)監(jiān)測,包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等。

  歐洲急性心衰早期管理指南15大要點

  1、AHF通常指初次發(fā)生,或慢性心衰的癥狀和體征迅速惡化,同時伴腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)升高的臨床情況。該指南首次將BNP/NT-proBNP納入定義。

  2、急性冠脈綜合征導(dǎo)致的AHF,應(yīng)突出“及時治療”理念。其他因素導(dǎo)致的AHF也應(yīng)盡可能早接受治療。

  3、對處于院前階段的AHF患者,下列措施能帶來早期獲益。如早期(如急救車內(nèi))無創(chuàng)監(jiān)測,包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等;若氧飽和度<90%,應(yīng)及時進行氧療;無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施;根據(jù)患者血壓情況和(或)充血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應(yīng)用;盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備心內(nèi)科和(或)CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測也將帶來益處(包括指尖測利鈉肽)。一旦患者進入急診/CCU/ICU,需立即同時開展確診和治療工作。

  4、完善入院臨床評估及臨床調(diào)查。對于疑似患者,要及時評估呼吸困難的程度、血液動力學(xué)狀態(tài)及心律,記錄:(1)呼吸困難嚴(yán)重度,包括呼吸頻率、是否能仰臥、呼吸力度及缺氧程度;(2)血壓(舒張期及收縮期);(3)心律及心率;(4)體溫情況,是否存在低灌注征象(如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠);(5)對以上問題要反復(fù)評估,這有利于AHF的診斷和治療。

  5、注重基本檢查。如心電圖、實驗室檢查[肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP、肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)、D-二聚體、血糖、血常規(guī)等]、床旁X胸片、超聲心動圖等,有助于了解患者病因。指南特別指出,患者應(yīng)每1~2天復(fù)查Cr和BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP,重癥患者要注重監(jiān)測。

  6、對護理提出具體要求:(1)要有安全適宜的診治環(huán)境;(2)客觀記錄患者的治療反應(yīng)和相關(guān)癥狀、體征;(3)合理制訂出院計劃或轉(zhuǎn)診至多學(xué)科疾病治療部門。同時要注重對患者的心理輔導(dǎo)和與家屬的恰當(dāng)交流。嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化并及時與醫(yī)生溝通。

  7、對氧療及輔助呼吸做出具體指導(dǎo):(1)使用血氧飽監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)。(2)入院后評估患者血液酸堿度,尤其適用于有急性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病病史患者。(3)若SpO2<90%,應(yīng)考慮氧療。中度心衰患者中即可檢測到SpO2下降;根據(jù)需要,吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)可提高到100%,并根據(jù)SpO2調(diào)整。對于呼吸困難明顯的患者,指南特別提出應(yīng)盡早使用無創(chuàng)通氣治療,甚至在轉(zhuǎn)運途中,就應(yīng)該盡早應(yīng)用,并推薦了PS-PEEP模式。

  8、為了改善癥狀,指南提出要早期給予利尿劑和血管擴張劑。起始即靜脈注射呋噻米20~40mg,對急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大口服量。若患者收縮壓正?;蚱撸ㄊ湛s壓≥110mmHg),可以予靜脈注射血管擴張劑。需說明的是,靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時間尚無足夠的指導(dǎo)依據(jù)。指南建議,在合并快心室率房顫的AHF患者中,可以靜脈注射強心苷類藥物,此時,β受體阻滯劑也是一線推薦用藥。

  9、在AHF中應(yīng)慎重使用的藥物(不包括心原性休克)。(1)不推薦將阿片類藥物作為AHF常規(guī)用藥;(2)對于收縮壓>110mmHg的患者,沒有指征使用縮血管藥物;當(dāng)?shù)托呐叛扛纳埔院?,血壓穩(wěn)定,就應(yīng)停用擬交感活性藥物。

  10、當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療:(1)對于心衰失代償而出現(xiàn)AHF的患者,應(yīng)盡力維持改善患者預(yù)后和癥狀的口服藥物;(2)對于新發(fā)AHF患者,在血液動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡力啟動標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療。特別指出,β受體阻滯劑可以在除心源性休克外的其他AHF患者中安全使用。

  11、急診室出院注意事項。對于病因明確,反復(fù)住院的急性失代償部分的患者,經(jīng)過急診治療,符合以下條件即可出院:(1)患者主訴病情改善;(2)靜息心率<100次/min;(3)無站立低血壓;(4)尿量正常;(5)室內(nèi)血氧飽和度>95%;(6)無或中度腎功能惡化。需要強調(diào),急診快速通道出院后,應(yīng)立即啟動慢病管理計劃。新發(fā)AHF患者不能從急診直接出院回家,需中間病房進一步明確病因,繼續(xù)治療,之后再進入管理計劃之中。

  12、病房及ICU/CCU治療要點:(1)應(yīng)將患者安置于可立即開展心肺復(fù)蘇的場所;(2)需專科護士護理及醫(yī)師治療;(3)推薦高危患者入CCU??浦委?;(4)應(yīng)設(shè)置AHF患者的綠色通道。

  13、院內(nèi)監(jiān)測注意事項。(1)患者需每天稱重,并有準(zhǔn)確的體液平衡記錄表;(2)給予標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)監(jiān)測,指標(biāo)包括脈搏、呼吸頻率和血壓;(3)每天檢測腎功能及電解質(zhì)情況;(4)出院前檢測利鈉肽有助于制定出院后治療方案。

  14、制定出院標(biāo)準(zhǔn)及高?;颊唠S訪計劃:(1)出院標(biāo)準(zhǔn):出院前24h血液動力學(xué)穩(wěn)定、容量正常、標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療且腎功能正常;已被告知自我護理相關(guān)內(nèi)容。(2)隨訪計劃:入組疾病管理系統(tǒng);出院1周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪;慢性心衰患者納入心衰隨訪隊列。

  15、心原性休克診療要點:(1)定義為血容量充分,但仍存在低血壓(收縮壓<90mmHg)及低灌注的疾病表現(xiàn);(2)對于疑似心原性休克的患者,應(yīng)立即進行心電圖及超聲心動圖檢查;(3)需動脈導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測;(4)監(jiān)測心原性休克患者血液動力學(xué)狀態(tài)的最佳方式尚無定論,包括肺動脈導(dǎo)管;(5)如果患者無容量負(fù)荷過重證據(jù),推薦補充容量可作為一線療法;(6)可使用多巴酚丁胺增加心輸出量,可考慮左西孟坦,

  尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者;(7)在收縮壓難以維持的情況下,可早期使用血管活性藥,去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺;(8)及時轉(zhuǎn)診至專科機構(gòu);(9)不推薦給予主動脈球囊擴張;(10)難治性心原性休克可考慮短期機械循環(huán)支持,但需綜合考慮患者年齡、合并癥及神經(jīng)系統(tǒng)情況,且暫不確定何種機械循環(huán)更優(yōu)。

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