按照國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司、體改司部署，我們于2015年1月30～2月5日赴福建三明市再度蹲點調(diào)研。

　　從調(diào)研結(jié)果看，總體而言，三明公立醫(yī)院改革選擇了一條針對突出矛盾、科學(xué)適宜而行之有效的路徑。這一實踐也進(jìn)一步證明，“三醫(yī)聯(lián)動”是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革體制機(jī)制轉(zhuǎn)換、實現(xiàn)醫(yī)改紅利、實現(xiàn)老百姓真正受益的基本框架。但是，目前在醫(yī)保管理層面還存在一些問題，如一定程度上存在僭越醫(yī)政管理權(quán)、管控考核指標(biāo)科學(xué)性不夠等。

醫(yī)藥費(fèi)一年節(jié)省1344億" src="http://img.jianke.com/article/201505/1980869314-20150527130734508.jpg" />

　　22家公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

　　根據(jù)調(diào)研情況，我們對三明市22家公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況作了匯總。指標(biāo)結(jié)果顯示，三明市從2012年2月啟動22家公立醫(yī)院綜合改革以來，主要運(yùn)行指標(biāo)趨優(yōu)。醫(yī)藥總收入環(huán)比增速降到11%以下，醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。與全國、福建全省公立醫(yī)院平均水平相比，明顯不同。

　　改革至今，主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)行績效歸納如下：

　?。ㄒ唬┽t(yī)藥總收入增速明顯回落，醫(yī)?；鸷筒∪素?fù)擔(dān)減輕。在醫(yī)藥總收入增速得到有效控制的情況下，醫(yī)保基金風(fēng)險降低，病人受益增加。

　　2014年度全市職工基本醫(yī)療保險基金總使用率達(dá)到90.3%，總體結(jié)余。其中：個人賬戶結(jié)余4223萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余5688萬元(去年同期結(jié)余5021萬元，同比增長13.3%)。

　　2014年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸褂寐蕿?8.1%，結(jié)余1644萬元。

　　2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院實際補(bǔ)償比穩(wěn)中有升，當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)職工、異地安置病人、轉(zhuǎn)外就醫(yī)病人住院實際補(bǔ)償比分別為68.7%、51.6%和42.5%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通住院總費(fèi)用補(bǔ)償比50.03%。

　　2011年～2013年（2014年當(dāng)?shù)芈毠な杖?、城鄉(xiāng)居民收入統(tǒng)計數(shù)尚未公布），22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工住院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)（指住院病人自負(fù)費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄杖氲谋戎兀┓謩e為4.8%、4.1%、3.3%，農(nóng)村居民為26.7%、19.7%、14.8%。

　?。ǘ┓?wù)量持續(xù)上升，病人流向結(jié)構(gòu)總體穩(wěn)定。

　　在服務(wù)量總體持續(xù)上升的情況下，少數(shù)醫(yī)院改革后門急診服務(wù)量下降明顯，如大田縣中醫(yī)院、寧化縣中醫(yī)院、泰寧縣醫(yī)院。

　　部分醫(yī)院住院服務(wù)量增速遠(yuǎn)高于平均水平。如三明市第一醫(yī)院、三明市第二醫(yī)院、永安市立醫(yī)院、大田縣醫(yī)院、清流縣醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院等。

　　目前，三明市醫(yī)保對參保人員異地就醫(yī)需要通過較嚴(yán)格的審批手續(xù)，并輔之于分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度、考核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、醫(yī)保報銷比例差別等，進(jìn)行管控引導(dǎo)，流向較為穩(wěn)定合理。

　　但由于城鎮(zhèn)職工異地安置住院就醫(yī)人數(shù)增加較快，從2009年的5352人，增加到2014年的10156人，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金影響較大。

　　2010年以來，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院病人比例、統(tǒng)籌基金使用率等總體平穩(wěn)，略有下降。新農(nóng)合異地住院人次、基金支出占比有一定波動。

　?。ㄈ┐尉M(fèi)用處于較低水平，增速得到較好控制。

　　次均門急診費(fèi)用水平從改革前2011年的119元增加到了2014年的140元，得到較好控制。

　　從醫(yī)院看，2013年和2014年連續(xù)兩年每門急診人次平均收費(fèi)水平增速較高（超過10%）的醫(yī)院中，主要是中醫(yī)院。如明溪縣中醫(yī)院和大田縣中醫(yī)院分別為34%和28.9%。

　　出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用從改革前2011年的4908元下降到了2014年的4868元，控費(fèi)效果非常顯著。

　　從醫(yī)院看，2014年出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用增速較高（超過10%）的醫(yī)院中，主要是中醫(yī)院。如寧化縣中醫(yī)院和尤溪縣中醫(yī)院分別為18.4%和15%。

　　分析認(rèn)為，中醫(yī)院費(fèi)用水平上升較快的主要原因在于：一是醫(yī)院服務(wù)能力提升；二是由于采取中草藥費(fèi)用全報銷政策，可能對供需雙方用藥行為造成影響，導(dǎo)致費(fèi)用上升。

　?。ㄋ模┧幷急瓤焖傧陆?，衛(wèi)生材料占比較為穩(wěn)定。

　　藥占比——22家醫(yī)院平均藥占比從改革前2011年的46.8%下降到了2014年的27.4%，下降顯著，為全國唯一情況。改革后藥占比處于前5位的均為中醫(yī)院。這與中醫(yī)服務(wù)特性有關(guān)，也與當(dāng)?shù)刂兴巿箐N政策有關(guān)。

　　衛(wèi)生材料占比——改革至今，衛(wèi)生材料收入占比總體穩(wěn)定。分醫(yī)院看，多數(shù)醫(yī)院2014年衛(wèi)生材料占比較2013年有小幅下降。衛(wèi)生材料占比超10%的多為綜合性醫(yī)院，低于5%的基本為中醫(yī)院。

　　物耗占比——物耗占比較高，是目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的一大特征。物耗持續(xù)較快增長，也是助推醫(yī)藥費(fèi)用增長的重要成因。三明綜合醫(yī)改在控制藥占比和衛(wèi)生材料占比上打出的“組合拳”，使得物耗占比大大低于全國平均水平，為提升醫(yī)務(wù)性收入換來了空間。

　　2012年～2014年間，22家醫(yī)院物耗占比低于全國平均水平（53%左右）15個百分點以上，且呈逐年下降之勢。從醫(yī)院看，2014年物耗占比相對較高的，主要集中在大型綜合醫(yī)院。如三明市第一醫(yī)院和第二醫(yī)院，分別為40.3%和39.6%。

　　（五）醫(yī)務(wù)性收入占比明顯上升，醫(yī)院財務(wù)狀況趨好。

　　2012年～2014年，三明市22家醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入平均占比分別為52.6%、61.7%和63.1%，處于高位，且呈持續(xù)增長態(tài)勢。對改革收入分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇奠定良好的財力基礎(chǔ)。2014年，占比最高的清流縣中醫(yī)院，已達(dá)到74.3%，占比最低的沙縣中醫(yī)院也達(dá)到57.9%。改革至今，檢查化驗收入平均占比與改革之前變化不大，略有上升。

　?。┱袚?dān)發(fā)展建設(shè)責(zé)任，醫(yī)院服務(wù)能力得到關(guān)注。

　　改革后政府落實辦醫(yī)責(zé)任，保障醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等資金。22家醫(yī)院2014年財政補(bǔ)助收入總計2.6億元，比上年略有減少（-0.8億元）。有基建項目的醫(yī)院，都得到了財政全額投入。醫(yī)院建設(shè)得到了一定保障。2011年～2014年，22家醫(yī)院新增床位數(shù)分別為447張、684張、652張和10張。財政基本支出補(bǔ)助較為穩(wěn)定，2014年，三明市22家醫(yī)院基本支出補(bǔ)助8496萬元，比上年增加365萬元。

　?。ㄆ撸?ldquo;年薪制”正向激勵機(jī)制形成，公益性與積極性得到較好平衡。

　　22家公立醫(yī)院職工年人均收入快速增加，從2011年的3.23萬元增至2014年的7.72萬元。年均增長46.3%。與當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入增長同步。由于“績效工資總額封頂”，又以藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查化驗占比等績效指標(biāo)管控、引導(dǎo)醫(yī)院管理和服務(wù)行為，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性屬性。同時，以醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入作為核發(fā)績效工資的基礎(chǔ)，鼓勵醫(yī)院積極提供醫(yī)療服務(wù)，在公益性和服務(wù)效率兩者之間找到了較好的平衡點。

　　基層綜合醫(yī)改新政策及其效應(yīng)

　　2014年5月，三明市人民政府下發(fā)了《關(guān)于深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第二輪改革的通知》，在基層機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)行的財政保障機(jī)制、人事管理制度、機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配機(jī)制等方面出臺了一系列新政策，對保障基層機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展、基本運(yùn)行的財政補(bǔ)助政策，厘清了公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理中“有錢不能花”或抵充經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助等問題。實行基層機(jī)構(gòu)人員招聘“按需聘用”和院長公開招聘制，突破了多部門牽制的政策框框?；鶎俞t(yī)務(wù)人員實行“目標(biāo)年薪制”，與公立醫(yī)院改革政策實現(xiàn)了接軌。

　　由于政策實施時間還較短，目前還難以進(jìn)行總體量化指標(biāo)分析。調(diào)研獲知，基層機(jī)構(gòu)對新政策滿意度較高，普遍反映政策導(dǎo)向有利于留住人才、調(diào)動服務(wù)積極性。

　　住院服務(wù)量變化在一定程度上也折射了新政策實施效果?？梢钥吹剑?個衛(wèi)生院出院病人數(shù)比較平穩(wěn)，1個大幅上升，1個明顯減少。應(yīng)該說，綜合考慮各種因素，住院病人數(shù)總體平穩(wěn)，略有上升是比較正常的結(jié)果。波動較大的2個衛(wèi)生院主要是受醫(yī)保支付和管控要求的影響。

　　安砂衛(wèi)生院前身是礦工醫(yī)院，之前服務(wù)規(guī)模少，骨干醫(yī)務(wù)人員流失較多，由于現(xiàn)行政策提高了人員收入待遇與醫(yī)務(wù)性收入的相關(guān)度，加上醫(yī)保規(guī)定的次均住院費(fèi)用為800元，該院原次均住院費(fèi)用水平低于800元，費(fèi)用空間較大，激發(fā)了服務(wù)熱情，服務(wù)量大增。

　　而嵩口衛(wèi)生院原來服務(wù)能力較強(qiáng)，次均住院費(fèi)用超過800元，醫(yī)保管控導(dǎo)致的結(jié)果是，接受住院病人越多，醫(yī)院得不到醫(yī)保的足額支付，財務(wù)狀況反而會惡化。所以，該院停止了部分手術(shù)診療，減少病人收治，住院病人數(shù)大幅滑坡。

　　由此可見，在改革總體框架科學(xué)合理的情況下，醫(yī)保管理適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)差異，做到差別化、精細(xì)化管理至為重要。

　　三明醫(yī)改的啟示

　?。ㄒ唬D壓藥品流通領(lǐng)域“水分”十分關(guān)鍵。

　　三明醫(yī)改從擠壓藥品流通領(lǐng)域“水分”，觸及深層次問題，是其最為值得稱道之處。此舉不僅可以解決藥價“虛高”問題，還原真實價格。同樣重要的作用在于切斷了醫(yī)藥代表與醫(yī)院管理者、醫(yī)生等人員之間的利益鏈條，掃除了既得利益驅(qū)動所造成的改革障礙（如支付制度改革、醫(yī)院內(nèi)部控制成本費(fèi)用控制等環(huán)境下，不愿轉(zhuǎn)變服務(wù)行為），為規(guī)范醫(yī)生處方行為，防止價格和藥品的“雙重”疊加浪費(fèi)，切實降低藥品費(fèi)用，減少“藥害”，重構(gòu)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制創(chuàng)造條件。此外，也有利于重構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制，落實院長內(nèi)部管理權(quán)。為公立醫(yī)院改革向縱深推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

　?。ǘ?ldquo;三醫(yī)聯(lián)動”、系統(tǒng)改革調(diào)結(jié)構(gòu)是改革成功之必由之路。

　　第一，以改革藥品采供機(jī)制入手，實現(xiàn)藥品“量價齊下”。藥占比大幅下降，為提升醫(yī)療服務(wù)價格帶來了現(xiàn)實空間。同時，為防范其他醫(yī)療服務(wù)行為異化，實行嚴(yán)格的績效考評，采用量化指標(biāo)，約束院長管理和醫(yī)生服務(wù)行為。

　　如對檢查化驗收入，既將其納入醫(yī)務(wù)性收入，又在核定工資總額指標(biāo)時予以剔除，再采用醫(yī)院收支結(jié)余納入財政統(tǒng)籌管理使用的辦法，引導(dǎo)醫(yī)院合理提供檢查化驗。可謂在調(diào)動服務(wù)積極性和約束醫(yī)療服務(wù)行為兩者之間找到了平衡點，也在醫(yī)院預(yù)算管理制度和辦法上實現(xiàn)了突破。

　　第二，醫(yī)保改革先行，為市級統(tǒng)籌推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保支付是管控公立醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)杠桿，適度提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，不僅能提高醫(yī)?；鹱陨砜癸L(fēng)險能力，也是在較大范圍內(nèi)統(tǒng)籌推進(jìn)改革的基礎(chǔ)。

　　三明醫(yī)改中，醫(yī)保基金管理部門在發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿、解決各縣基金使用不平衡等方面發(fā)揮了積極作用。但是，目前醫(yī)保管理中存在的一些問題提示我們，在“三醫(yī)聯(lián)動”中，糾正醫(yī)保管理中的原有問題，并適應(yīng)與醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理的新要求，是一個亟待破解的命題。

　　完善醫(yī)保管理的建議如下：第一，醫(yī)保、醫(yī)政管理要各司其職，不能替代。第二，醫(yī)保管理要與醫(yī)療服務(wù)特殊性、復(fù)雜性相適應(yīng)，在費(fèi)用管控、支付標(biāo)準(zhǔn)確定時，必須考慮醫(yī)院間因醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展階段等多因素導(dǎo)致的差異，而不能“一刀切”。

　　第三，醫(yī)保管理精細(xì)化絕不等于管控指標(biāo)越多越好。在改革到一定階段，各項配套政策到位的情況下，醫(yī)保管理及管控指標(biāo)的簡化，反而管理效應(yīng)更佳。此外，醫(yī)保補(bǔ)償方案制定對專業(yè)技術(shù)要求較高，既要有利于體現(xiàn)醫(yī)保政策目標(biāo)，有利于引導(dǎo)病人合理就診，也不宜過于復(fù)雜。

　　就全國情況看，除了體制改革和經(jīng)辦整合問題之外，醫(yī)保管理層面面臨的矛盾和問題，十分突出。

　　第三，以院長績效考核為抓手，確保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化。在管理思路上，把轉(zhuǎn)變院長角色、提高院長管理權(quán)威性結(jié)合起來。院長績效考評成績，既與院長年薪掛鉤，還與整個醫(yī)院的工資總額掛鉤，不僅調(diào)動院長管理的積極性，更給了院長和醫(yī)院全體職工壓力，把改革意圖落實到服務(wù)行為中。

　?。ㄈ┨岣哚t(yī)務(wù)人員薪酬是公立醫(yī)院改革務(wù)必解決的難題。

　　三明市在普遍提升醫(yī)院各類人員收入待遇的前提下，向臨床一線傾斜，實現(xiàn)了臨床醫(yī)生、技師、藥師三類人員“績效年薪制”，并且以醫(yī)務(wù)性收入作為收入待遇的資金保障，體現(xiàn)了收入分配與貢獻(xiàn)掛鉤的分配原則，使醫(yī)務(wù)人員在改革中真正受鼓舞。這對建立一支高素質(zhì)而穩(wěn)定的醫(yī)務(wù)隊伍也意義深遠(yuǎn)，為強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，創(chuàng)造了前提條件。對全國實施符合行業(yè)特征的薪酬制度探了可行之路徑。

　?。ㄋ模┑厥屑壗y(tǒng)籌組織公立醫(yī)院改革有重要借鑒價值。

　　從中國地市級行政區(qū)劃范圍、特征等因素考量，以地市級為單位統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院改革，既有必要性，也有可行性。有利于改革較快推進(jìn)，并取得較好效果。

　　其一，以地市級為單位統(tǒng)籌推進(jìn)，規(guī)模適宜。全國現(xiàn)有316個地級市中，下轄區(qū)縣個數(shù)集中在4個～13個，其中1/3的地級市下轄6個～8個區(qū)縣。管轄區(qū)縣數(shù)量適中，有利于提高政府管理效率，合理調(diào)配社會公共資源。

　　同時，地市范圍內(nèi)各區(qū)縣間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)能力差異相對較小，相比于全省統(tǒng)籌推進(jìn)，更有利于政策的統(tǒng)一實施。其二，地市級政府和行政部門在政策突破方面具有優(yōu)勢。

　　一方面，從行政權(quán)限來說，相比于縣級政府，地市級政府具有更大的政策實施權(quán)限。另一方面，從制定實施政策的能力而言，地市級也明顯占優(yōu)。其三，由于地市級區(qū)域范圍內(nèi)更具有橫向可比性，地市級行政管理部門可以按照統(tǒng)一的考評辦法及指標(biāo)，組織開展各區(qū)縣公立醫(yī)院改革績效考評。其四，實現(xiàn)醫(yī)保地市級統(tǒng)籌比較切實可行。“三醫(yī)聯(lián)動”的管理和操作特性而言，醫(yī)保統(tǒng)籌層次與公立醫(yī)院改革組織管理層次的統(tǒng)一性非常重要。

　　在全省范圍內(nèi)全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的情況下，省級借助地市級組織實施，既可以減少由各縣分頭制定改革方案帶來的行政成本，還可以避免改革舉措及進(jìn)度差異，管理效率將更佳。

　　（五）自我糾偏機(jī)制有利于改革向縱深推進(jìn)。

　　三明市公立醫(yī)院改革至今，一直處在解決舊問題、破解新問題的循環(huán)前進(jìn)狀態(tài)中。分別體現(xiàn)在改進(jìn)藥品采供辦法、保證醫(yī)療服務(wù)能力提升、完善績效考評指標(biāo)體系和績效年薪制度等方面。尤其是基層綜合醫(yī)改新政策的出臺和實施，具有標(biāo)志性意義。

　　假如三明模式能推開

　　如果三明模式能推開，全國改革紅利有多少？

　?。ㄒ唬┛傖t(yī)藥費(fèi)用節(jié)約

　　按三明醫(yī)藥總費(fèi)用增長率，推算全國醫(yī)藥總費(fèi)用情況（見表5）。以此節(jié)省的醫(yī)藥費(fèi)用，僅就公立醫(yī)院范圍而言，可以提高醫(yī)保平均報銷水平約4個百分點～5個百分點。

　?。ǘ┵M(fèi)用結(jié)構(gòu)變化帶來醫(yī)務(wù)性收入增加。按三明藥品費(fèi)占比、衛(wèi)生材料費(fèi)占比，推算全國費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化帶來的醫(yī)務(wù)性收入增加情況（見表6）。

　　由此增加的醫(yī)務(wù)性收入，可以用來提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。按2013年水平推算，醫(yī)務(wù)人員薪酬可提高近1/3。

　　時值醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革之際，面臨薪酬提高之資金來源困境。如果單純依靠財政補(bǔ)助，必將受到財力制約，也可能影響服務(wù)效率。如能借鑒三明模式，從藥品流通領(lǐng)域（可延伸至衛(wèi)生耗材）擠壓水分，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少物耗，增加醫(yī)務(wù)性收入，可謂可持續(xù)之現(xiàn)實路徑（此論斷與服務(wù)量受限情況下，財政予以必要的補(bǔ)助不矛盾）。

　　綜上，三明公立醫(yī)院改革成效毋庸置疑，驗證了其改革目標(biāo)方向、設(shè)計思路的正確性，手段措施的有效性。值得推廣借鑒，推廣借鑒的難度只是在于政府改革決心。

　　如果能以“三明模式”為藍(lán)本，并更好地實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌管理，公立醫(yī)院體制機(jī)制轉(zhuǎn)換有望在短時間取得實質(zhì)性進(jìn)展，公益性實現(xiàn)、服務(wù)效率提升和群眾受益等醫(yī)改目標(biāo)將可預(yù)期。