周末，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，提出要建立醫(yī)院年度預(yù)算、決算報(bào)告制度，明確了醫(yī)院年度預(yù)算、決算報(bào)告主要內(nèi)容、分析方法、報(bào)送流程、審核要求、績(jī)效考核等內(nèi)容。

　　不過(guò)，周末君關(guān)注的，并不只是醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管如何規(guī)范，而是發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院預(yù)算管理的過(guò)程中，對(duì)于公立醫(yī)院的籌資機(jī)制有了清晰的說(shuō)明。畢竟，之前公立醫(yī)院相對(duì)封閉的管理體制和備受詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，讓公眾對(duì)于“公立醫(yī)院的收入到底是從哪兒來(lái)的”這個(gè)問(wèn)題總是充滿了好奇心。

　　為了說(shuō)清楚公立醫(yī)院的籌資機(jī)制，特請(qǐng)來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)杜書(shū)偉，他不僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的操盤(pán)者，也是一直致力于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成本核算管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制改革的專家。看看他是怎么說(shuō)的吧。

　　一問(wèn):

　　目前，公立醫(yī)院怎么籌資？

　　公立醫(yī)院作為政府舉辦、實(shí)行差額撥款的基層預(yù)算單位，其籌資來(lái)源主要包括財(cái)政撥款（公立醫(yī)院起初開(kāi)辦時(shí)收到的初始撥款和在發(fā)展建設(shè)過(guò)程中的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生任務(wù)、科研教學(xué)、人才培養(yǎng)、部分人員經(jīng)費(fèi)等后續(xù)撥款）、醫(yī)保結(jié)報(bào)、患者付費(fèi)、社會(huì)捐贈(zèng)和其他渠道，其籌資動(dòng)機(jī)則包括創(chuàng)立性籌資、支付性籌資、擴(kuò)張性籌資和調(diào)整性籌資。

　　而從來(lái)源上分，公立醫(yī)院籌資可以分為內(nèi)源籌資和外源籌資。其中，內(nèi)源籌資是將公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余和折舊轉(zhuǎn)化為投資的過(guò)程，內(nèi)源籌資不必對(duì)外支付利息，不發(fā)生籌資費(fèi)用。外源籌資是指吸收其他經(jīng)濟(jì)主體的資金，包括銀行貸款、商業(yè)信用、政府貼息貸款、外國(guó)政府貸款、融資租賃、慈善捐贈(zèng)等。在外源籌資方面，銀行貸款和商業(yè)承兌匯票應(yīng)用普遍，而其他方式限制條件多，應(yīng)用有限。

　　在外源籌資方面，目前，公立醫(yī)院普遍采用的方式包括：

　　1.銀行貸款。其特點(diǎn)是穩(wěn)定的現(xiàn)金流量和預(yù)期收益，使大型醫(yī)院享有較高信用等級(jí)。貸款的優(yōu)點(diǎn)是可協(xié)商還款、彈性好、籌資速度快、成本低；缺點(diǎn)是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大、限制條款較多、籌資數(shù)額有限。如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，嚴(yán)格控制大型公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)、大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)禁公立醫(yī)院貸款建設(shè)。

　　2.商業(yè)信用。包括應(yīng)付賬款（醫(yī)院與藥品、器械、設(shè)備供應(yīng)商約定延期支付貨款），商業(yè)承兌匯票（約定數(shù)月后付款）。

　　3.融資租賃。出租方將資產(chǎn)租賃給醫(yī)院，由醫(yī)院分期支付租賃費(fèi)，出租方靠收取固定利息獲利。其特點(diǎn)是籌資速度快、限制條款少，以少量資金換來(lái)先進(jìn)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)擴(kuò)張。融資租賃在醫(yī)療器械行業(yè)非常盛行，在醫(yī)學(xué)影像業(yè)務(wù)和腫瘤設(shè)備行業(yè)最集中。但融資租賃本質(zhì)是貸款，其與公立醫(yī)院不得貸款購(gòu)置設(shè)備的政策沖突。

　　在內(nèi)源籌資方面，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助長(zhǎng)期按機(jī)構(gòu)編制人員數(shù)或床位數(shù)進(jìn)行，項(xiàng)目立項(xiàng)、部門(mén)預(yù)算安排，與服務(wù)提供量、成本、預(yù)算執(zhí)行情況等績(jī)效指標(biāo)不掛鉤。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近5年財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入比重平均僅8.3%，財(cái)政補(bǔ)助政策落實(shí)不理想，資金使用績(jī)效不高；醫(yī)療收費(fèi)中診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格總體低于當(dāng)前實(shí)際成本，藥品收入占三級(jí)綜合醫(yī)院總收入的比重被嚴(yán)格要求控制在45%以內(nèi)，而醫(yī)保結(jié)算到賬不及時(shí)，影響醫(yī)院現(xiàn)金流量。財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展支出，基本取決于醫(yī)務(wù)人員高強(qiáng)度勞動(dòng)形成的業(yè)務(wù)收支結(jié)余資金。

　　二問(wèn):

　　公立醫(yī)院在探索哪些新的籌資模式？

　　隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院對(duì)籌資模式進(jìn)行了積極探索，主要包括：

　　1.合作。即利用技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施、人才等資源，同其他醫(yī)院協(xié)作開(kāi)展業(yè)務(wù)，以便獲得資金，減少自身投入，得到低成本的發(fā)展空間。

　　2.托管。即醫(yī)院性質(zhì)、隸屬關(guān)系、資產(chǎn)權(quán)屬關(guān)系、職工身份和財(cái)政投入政策不變，通過(guò)契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營(yíng)委托方資產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值。綜合性大醫(yī)院對(duì)中小醫(yī)院的托管是最常見(jiàn)的模式。如同濟(jì)醫(yī)院托管湖北省內(nèi)的咸寧中心醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院，將品牌、先進(jìn)醫(yī)療和管理技術(shù)同中小醫(yī)院良好的醫(yī)療環(huán)境融合，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，共同發(fā)展。

　　3.重組。即以資產(chǎn)為紐帶，由多家醫(yī)院橫向或縱向、不分醫(yī)院級(jí)別和專科而進(jìn)行的并購(gòu)、聯(lián)合，以便擴(kuò)大規(guī)模效應(yīng)、盤(pán)活存量。

　　4.醫(yī)療聯(lián)合體。即區(qū)域縱向發(fā)展，以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，組成非獨(dú)立法人組織，責(zé)任共擔(dān)，收益同享，優(yōu)化整合醫(yī)療資源。如同濟(jì)醫(yī)院發(fā)起組建武漢城市圈醫(yī)院聯(lián)盟，搭建八大資源共享平臺(tái)。

　　5.醫(yī)院集團(tuán)。即發(fā)揮品牌效應(yīng)和群體優(yōu)勢(shì)，合理配置管理、技術(shù)、資本等資源，集團(tuán)內(nèi)實(shí)行檢查結(jié)果互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診。如上海、馬鞍山、鎮(zhèn)江、濰坊、蕪湖等城市，組建以資產(chǎn)、技術(shù)或管理為紐帶的醫(yī)療集團(tuán)，形成了規(guī)模效應(yīng)。

　　三問(wèn):

　　籌資機(jī)制改革出路在哪兒？

　　在目前政府投入不足的情況下，公立醫(yī)院多渠道籌資，可以降低各種資金來(lái)源的綜合資金成本（加權(quán)平均資金成本），確定最優(yōu)資金結(jié)構(gòu)。同時(shí)，如果保持適度負(fù)債水平，可以發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院應(yīng)建立重大建設(shè)項(xiàng)目、大型設(shè)備購(gòu)置成本分析論證機(jī)制，確定籌資規(guī)模和方式。此外，醫(yī)院原則上不得借入非流動(dòng)負(fù)債，確需借入的，應(yīng)按規(guī)定提供項(xiàng)目可行性研究報(bào)告和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，由主管部門(mén)審批。

　　以醫(yī)保付費(fèi)為籌資主要來(lái)源。醫(yī)保結(jié)算資金占公立醫(yī)院收入的比重越來(lái)越大，2013年，城市醫(yī)院、縣醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金占醫(yī)療收入比重分別為39.4%、50%。醫(yī)保結(jié)算對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的效率，產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用，醫(yī)院必須開(kāi)展醫(yī)保結(jié)付管理，跟蹤分析結(jié)付情況，掌握醫(yī)院醫(yī)保資金結(jié)付，分析拒付原因，提出改進(jìn)措施，減少因違規(guī)治療等管理不善原因，被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而形成的壞賬損失。適用按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革，將管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，控制成本、減少浪費(fèi)。以成本核算體系和數(shù)據(jù)為支撐，形成同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與定價(jià)和談判的話語(yǔ)權(quán)，讓結(jié)算價(jià)格和價(jià)值得到統(tǒng)一。

　　調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后減少的收入，將通過(guò)理順醫(yī)藥價(jià)格、增加政府投入、醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，有助于彌補(bǔ)公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)缺口?！度珖?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》界定了項(xiàng)目所需的醫(yī)務(wù)人員數(shù)和操作平均耗時(shí)數(shù)，對(duì)技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行賦值，供價(jià)格主管部門(mén)在定價(jià)時(shí)參考。醫(yī)藥價(jià)格改革方向是按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，逐步提高臨床護(hù)理、手術(shù)、診療等技術(shù)含量高的服務(wù)價(jià)格，降低藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格，使價(jià)格合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。隨著藥品零加成政策的實(shí)施，藥品從醫(yī)院的收入來(lái)源變成提供藥物的成本，開(kāi)藥不再產(chǎn)生利潤(rùn)，促使醫(yī)院調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)生合理用藥和檢查，靠增加門(mén)診量、提供安全優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)增加收入。

　　以預(yù)算績(jī)效考評(píng)為理念。新《預(yù)算法》規(guī)定：“預(yù)算應(yīng)講求績(jī)效，參考上一年預(yù)算執(zhí)行情況、支出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果、本年度預(yù)算支出標(biāo)準(zhǔn)和要求、收支預(yù)測(cè)進(jìn)行編制。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在財(cái)務(wù)管理制度健全、信息系統(tǒng)完善的委預(yù)算管理醫(yī)院，啟動(dòng)了3000萬(wàn)元（含）以上的基建項(xiàng)目，單價(jià)500萬(wàn)元（含）以上的設(shè)備購(gòu)置、大型修繕及信息化建設(shè)等重大財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)試點(diǎn)，要求醫(yī)院在申請(qǐng)納入試點(diǎn)的財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算時(shí)，同步編報(bào)績(jī)效目標(biāo)；項(xiàng)目完成后，開(kāi)展績(jī)效自評(píng)，撰寫(xiě)和提交績(jī)效報(bào)告。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)預(yù)算管理醫(yī)院申報(bào)的中央財(cái)政支持項(xiàng)目進(jìn)行審核，符合條件的，納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委部門(mén)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)。公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，將作為財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算安排和當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助結(jié)算的依據(jù)，與其獲得的財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算安排掛鉤。

　　總之，公立醫(yī)院籌資必須遵循“規(guī)模適當(dāng)、籌措及時(shí)、結(jié)構(gòu)合理和方式經(jīng)濟(jì)”等原則。特別強(qiáng)調(diào)的是，公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)，主要用于提供公共服務(wù)，不承擔(dān)為國(guó)家提供經(jīng)濟(jì)積累的責(zé)任。公立醫(yī)院不能通過(guò)招商引資、讓渡權(quán)益等方式獲得外部資本，不得發(fā)行股票、期貨、基金、債券等籌資。政府可以進(jìn)一步改善公立醫(yī)院的籌資環(huán)境，通過(guò)稅收減免和榮譽(yù)授予等方式，鼓勵(lì)社會(huì)資本對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行慈善和公益捐贈(zèng)，提升其服務(wù)能力和技術(shù)水平。