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醫(yī)生比福爾摩斯更難當

2015-04-12 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:中國醫(yī)生沒有機會形成醫(yī)學職業(yè)的標準,或者獨立的公民社會來支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統(tǒng)的職業(yè)精神,這令中國創(chuàng)建一支其領導人和民眾都信任的醫(yī)療保健隊伍的努力變得復雜。職業(yè)精神如何才能養(yǎng)成?為什么培養(yǎng)一個醫(yī)生這么難?為什么有人會說中國醫(yī)生的職業(yè)精神不佳?

   4月2日DavidBlumenthal和WilliamHsiao在最新一期《新英格蘭醫(yī)學雜志》稱,“對于職業(yè)精神,中國的醫(yī)生既沒有歷史上的概念,又沒有一個獨立的學會可以依賴。因此,中國醫(yī)生沒有機會形成醫(yī)學職業(yè)的標準,或者獨立的公民社會來支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統(tǒng)的職業(yè)精神,這令中國創(chuàng)建一支其領導人和民眾都信任的醫(yī)療保健隊伍的努力變得復雜。職業(yè)精神如何才能養(yǎng)成?為什么培養(yǎng)一個醫(yī)生這么難?為什么有人會說中國醫(yī)生的職業(yè)精神不佳?

 
  醫(yī)生時刻面對的不確定性
 
  醫(yī)學本身并不算是一門科學,只能說是有一定的科學性,它依賴于深厚的科學知識和科學技術(shù)。
 
  醫(yī)學本質(zhì)上是一種技藝:根據(jù)患者的訴說和體征,依靠自己的經(jīng)驗和科學知識,結(jié)合臨床研究的結(jié)論,再加上診斷技術(shù),進行推理,從而做出決策。
 
  醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)在,還屬于一門很年輕的學科。醫(yī)生面對的每一名患者都不盡相同,充滿了不確定性。即使診斷相同的患者,其臨床表現(xiàn)也千差萬別,對治療的反應和臨床結(jié)局難以預測??茖W知識可以降低這種不確定性,但不能消除。
 
  醫(yī)學培訓讓醫(yī)生應對不確定性
 
  正因為如此,醫(yī)學教育不僅包括死記硬背大量的已知知識,還需要長期的臨床訓練,目的就是能夠使醫(yī)生在不確定的環(huán)境中做好工作的準備,尤其是要掌握在紛繁復雜的臨床信息中提取關鍵的有用資料,或在信息有矛盾以及信息極度缺乏的情況下迅速做出決策。
 
  盡管科技飛速發(fā)展,醫(yī)學作為一種技藝,并沒有發(fā)生變化。無論專家怎樣闡述自己的診療思路,把他們記錄在案,加以傳授,這都不能傳承下來。后人只能從中開拓思路,應用到偶爾遇到的幾個相似的病例上,僅是降低了臨床工作中的不確定性。
 
  醫(yī)生應對不確定性是“只可意會的知識”
 
  這種技藝在克雷·舍基在《未來是濕的》一書中的描述是“只可意會的知識”,是儲存于人腦之中、無法與擁有它的人分離的知識,包括能力、才干、信念等,這被稱為“濕件”。
 
  而“思想(ideas)”,即“軟件”,是編碼化的、儲存在人腦之外(如書籍、磁盤、錄音錄像帶等)的知識。從這一方面考慮,配制再精良的計算機也不能代替優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。
 
  亞里士多德把這種技藝稱為實踐智慧(phronesis),是把一般性原則(指南和知識)有效運用到一名具體患者身上的能力。醫(yī)生需要對過去發(fā)生的事情予以回顧,并進行敘事性調(diào)查,而且把科學知識、臨床技能、經(jīng)驗結(jié)合起來,掌握患者的特殊性,再采取最佳的治療方案。這其實就是臨床思維的本質(zhì),是從患者身上的蛛絲馬跡識別出疾病的技能。
 
  臨床上沒有正確答案,醫(yī)生比福爾摩斯更難當
 
  每一名醫(yī)生都是一個福爾摩斯的說法并不言過其實。但比破案還要復雜的是,福爾摩斯以破案為終點,醫(yī)生明確診斷疾病僅僅是治療的起點,還要面對治療效果的不確定性,若治療效果不佳,還要進一步推敲是診斷有誤還是治療不對路。
 
  影響治療的因素是如此復雜,如依從性、患者的其他并發(fā)疾病、藥物過敏、副作用和經(jīng)濟問題等等。因此,我們傳統(tǒng)上將醫(yī)學教育分為基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學是有局限性的。成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生遠非通過考試這么簡單,臨床上沒有正確答案。
 
  沒能治愈疾病不算是失職,沒能踐行約定才是失職
 
  醫(yī)學教育也應包括道德品性和精神上的潛移默化。在醫(yī)學教育中,提供醫(yī)學實踐的倫理道德規(guī)范,包括選擇能夠代表患者利益、獲得授權(quán)允許醫(yī)生采取行動等等,是必不可少的內(nèi)容。
 
  道德與醫(yī)療實踐的不可分割性是從事醫(yī)療活動的立足點。沒能治愈疾病不算是失職;而沒能踐行約定、未能照料患者、嚴重背離患者對醫(yī)生的信任,這才是失職。
 
  醫(yī)生的培養(yǎng)包括文化的吸收和自我塑造
 
  醫(yī)學教育也應涉及人的方方面面,包括態(tài)度、價值觀、情感、思想和習慣等等。但是,醫(yī)生的價值觀、態(tài)度和習慣并不能從書本和授課中學來,而是在人生路上形成的。醫(yī)生的培養(yǎng)包括文化的吸收和自我塑造。
 
  臨床研究則是土壤里生長起來的盛放鮮花
 
  醫(yī)生有職責改善自己的知識體系,不僅應了解最新的醫(yī)學進展,也包括體征、癥狀、診斷、預后和干預措施的有效性和可靠性的研究。如果說,臨床經(jīng)驗是醫(yī)學實踐中各種規(guī)則的基礎和土壤,而臨床研究則是從這些土壤里生長起來的盛放的鮮花。
 
  醫(yī)學知識的更新非???。比如,美國急性心肌梗死指南在20年間就更新了6版。哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell曾說:“學生們往往覺得困惑:因為我告訴他們,在醫(yī)學院所學的知識,其中有一半可能在10年后會被認為是錯的,更糟糕的是,沒有一個老師知道是哪一半錯。”
 
  因此,畢業(yè)之后的醫(yī)學再教育對于醫(yī)療而言格外地重要。閱讀文獻應作為醫(yī)生的一項基本技能,而且現(xiàn)代社會是通過文獻組織起來的,文獻體現(xiàn)著社會組織的復雜性。如果醫(yī)生不能參與寫作文獻,不能有效地閱讀文獻,他也就失去了上升通道。
 
  四層次教育成就合格臨床醫(yī)生
 
  總結(jié)起來,一名合格臨床醫(yī)生的培訓應具備四個層次的教育。
 
  一是臨床基礎教育,也就是在醫(yī)學院校內(nèi)的在校教育,以學習醫(yī)學基礎學科(如解剖)和臨床科學(如內(nèi)外科等)的課本知識為主。
 
  二是一定程度的“師傅帶徒弟式”的臨床技能培訓,在上級醫(yī)生的指導下學習臨床思維,主要是把課本上的知識活學活用,與具體的患者結(jié)合起來。
 
  三是因醫(yī)學科學的發(fā)展很快,醫(yī)生應具備從全球以及最新的文獻中尋找最佳治療方法的技能,即寫作和閱讀文獻的能力;
 
  最后,要經(jīng)過一定程度的醫(yī)學倫理和人文教育培訓。
 
 
  至少10年時間才能培養(yǎng)合格醫(yī)生
 
  而且,必須經(jīng)過一段時間在臨床上的摸爬滾打,讓這4個技能變得水乳交融,才能算一名合格的臨床醫(yī)生,如此算下來,至少10年時間才能培養(yǎng)出來合格的醫(yī)生。
 
  最近20多年來,醫(yī)學知識爆炸,醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)療制度和社會環(huán)境也有了巨大變化,社會和患者對醫(yī)學和醫(yī)生的要求也有相當大變化,用老辦法來培養(yǎng)新醫(yī)生顯然有很大局限性。但中國的醫(yī)學院教學內(nèi)容陳舊,教學方法手段單一。醫(yī)學院的課程表很多年沒有變化,課本的內(nèi)容大同小異。
 
  大醫(yī)院沒有起到培訓的功能
 
  在臨床技能培訓方面,全國水平高的大醫(yī)院病例資源豐富,專家云集,本應是培養(yǎng)住院醫(yī)生的基地,而不是留人的地方。但我國的畢業(yè)生擠破頭也要進大醫(yī)院,直到退休也不愿意更換醫(yī)院,使大醫(yī)院的培訓功能喪失。而且優(yōu)秀的大醫(yī)院較少,很多住院醫(yī)師的培訓條件達不到要求。
 
  英語差等于失去了與世界交流的機會

  當今世界上所有的重要的醫(yī)學文獻都是用英文寫的。現(xiàn)在我國還有人在爭論大學生學習英語的必要性,不明白醫(yī)生的英語水平和診療水平的關系。實際上,英語差就等于失去了與世界交流的機會??梢哉f,由于語言和傳播的問題,世界醫(yī)學科技的每一次進步都使中國與世界又遠了一步。
 
  我國醫(yī)學人文課程有欠缺
 
  在醫(yī)學生的課程里,醫(yī)學倫理學和醫(yī)學心理學形同虛設,內(nèi)容空洞,上課幾乎就是走過場,也從來沒有進行過溝通技巧的培訓,很多醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。門診時間只有幾分鐘,如何在這極短的時間里達到最有效的溝通?
 
  在我國的基礎教育中,文理分科過早,許多理工專業(yè)人員缺乏文史哲方面的知識和思維訓練,醫(yī)學專業(yè)人員也是如此。
 
  愛因斯坦曾說過,“讓學生獲得對各種價值的理解和感受是很重要的,他必須能真切地感受到美麗與道德的良善,否則他的專業(yè)知識只是使他更像一條受過良好訓練的犬,而不是一個和諧發(fā)展的人。”
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