名醫(yī)

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　　【名醫(yī)檔案】

　　董吁鋼，男，教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部主任，心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會心血管分會委員兼心力衰竭學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏和電生理學(xué)會委員兼抗心律失常藥物學(xué)組副組長，廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會副主任委員兼高血壓學(xué)組組長，廣東省醫(yī)學(xué)會心臟起搏和電生理學(xué)會常委，中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會常委。廣東省醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會副主委。中華心血管病雜志編委，中華心律失常雜志編委，中山大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版編委，中國介入性心臟病雜志編委，臨床心血管雜志編委，嶺南心血管雜志編委。大學(xué)畢業(yè)后一直在教學(xué)醫(yī)院從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作。

　　【專長】

　　擅長心血管疾病的診斷與治療，尤其對人工心臟起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血壓的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　心腦血管疾病是危害人們身體健康的首號殺手，它在我們生活中如此之常見，以至基本治療知識，很多人都能說出一二。一般認(rèn)為，高血壓病診斷不難，治療也容易，使用降壓藥，目標(biāo)很明確，難道這其中服藥還有什么學(xué)問嗎？當(dāng)然，患者用藥治療學(xué)問大著呢。

　　從醫(yī)30多年、在心血管?？平?0多年的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部主任董吁鋼，在他看來，每個(gè)個(gè)體都有差異，最基本的治療也應(yīng)個(gè)體化，“一人一方”治療心腦血管疾病，這是一門藝術(shù)。

　　世上每一片葉子都不同，人也一樣，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓我們更進(jìn)一步了解這其中的不同，也推動了個(gè)體化治療的臨床運(yùn)用。個(gè)體化治療是對患者個(gè)體獨(dú)有的臨床、遺傳及環(huán)境特征為基礎(chǔ)的治療模式。但這說起來容易做起來難，要懂得其中的藝術(shù)所在，須得醫(yī)生扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)作基礎(chǔ)。

　　大學(xué)一畢業(yè)，董吁鋼教授就進(jìn)入內(nèi)科，做了近8年醫(yī)生，隨后開始專注于心血管內(nèi)科，直至今日已有20多年的積累。如今已是心血管醫(yī)學(xué)部主任的他依然很謙虛地說，“我每天都在打基礎(chǔ)”。打基礎(chǔ)，收獲的是心血管疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其對人工心臟起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血壓的診治方面豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　“用好一個(gè)藥”比“什么藥能用”更重要

　　針對心力衰竭，董吁鋼結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)談到，個(gè)體化治療用藥主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是注重基礎(chǔ)疾病藥物的使用，二是各種藥物（β受體阻滯劑、RAS阻斷劑、利尿劑）使用之間的相互關(guān)系，三是劑量的調(diào)整。

　　比如β受體阻滯劑，它既可有效改善癥狀，又可改善預(yù)后，且是目前研究證實(shí)預(yù)防心臟性猝死最有效的藥物，它雖有類效應(yīng)，有時(shí)個(gè)體對它的反應(yīng)又有一些差異（即異質(zhì)性有時(shí)較大），因此作為醫(yī)生需根據(jù)病人的情況和對藥物的反應(yīng)（即所產(chǎn)生的生理學(xué)效應(yīng)的不同）進(jìn)行藥物的種類和劑量調(diào)整，尤其是盡量使病人使用時(shí)達(dá)到理想劑量就是一門藝術(shù)。

　　董吁鋼提到，β受體阻滯劑作為一種長效藥，正常情況下一天服用一次即可，但實(shí)際情況是，有的心腦血管患者在劑量稍大時(shí)如每天服藥一次，造成一過性血藥濃度偏高就有可能出現(xiàn)副作用，加重心衰。為避免這種情況，董吁鋼會調(diào)整，一次藥分兩次或三次吃，逐漸加強(qiáng)患者耐受，同時(shí)還要調(diào)整利尿劑的劑量。由此還可見，一個(gè)稱職的心血管醫(yī)師，不僅要明白患者可以用什么藥，更要清楚某一特定的患者如何用好這個(gè)藥，在臨床上后者較之于前者更重要，也更能見真功夫。

　　治療指南不能生搬硬套

　　董吁鋼指出，無論國內(nèi)還是國外，治療指南對臨床醫(yī)生的治療工作有一定的指導(dǎo)意義，因它們均應(yīng)是以臨床研究作為依據(jù)的基礎(chǔ)上制定的，但在臨床工作中不可能完全按照指南，需在指南的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)性治療。

　　如高血壓診斷和治療指南中臨床上最常用的降壓藥物主要有五大類——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，利尿劑。五類降壓藥物均可作為降壓初始用藥和維持用藥，但不同患者對各類降壓藥物可有不同的療效反應(yīng)。因此，在臨床選擇中必須遵循個(gè)體化原則。醫(yī)生應(yīng)在充分了解患者年齡、高血壓類型、患者有無合并癥（考慮藥物的相互作用）、醫(yī)生以往用藥經(jīng)驗(yàn)等選擇合適的降壓藥物，在此基礎(chǔ)上醫(yī)生還會根據(jù)治療反應(yīng)、藥物效價(jià)比以及患者治療依從性等進(jìn)一步制定相應(yīng)的最佳個(gè)體化治療方案。

　　董吁鋼具體談到，有時(shí)不能完全按國外的指南來指導(dǎo)臨床工作，如2006年英國的《成人高血壓管理指南》在高血壓的一線治療藥物中將β受體阻滯劑撤出，對此董吁鋼有自己不同的看法，因?yàn)樵诟哐獕旱乃幬镏委熤形覀冡t(yī)生首選哪個(gè)藥物應(yīng)該根據(jù)病人的發(fā)病機(jī)制和具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析來選擇藥物。比如有的中青年高血壓病人，平時(shí)由于工作緊張壓力大、心率較快（交感神經(jīng)興奮型），就應(yīng)該首選β受體阻滯劑。不是所有的病人都應(yīng)該選用β受體阻滯劑作為一線藥物，也不能把β受體阻滯劑排除在一線降壓藥物之外。

　　醫(yī)學(xué)教科書、治療指南，都不能預(yù)計(jì)到所有患者的所有問題，指南只是以大多數(shù)患者情況為基準(zhǔn)，遇到特殊情況，醫(yī)生得特殊處理，不能生搬硬套書本上的內(nèi)容，這就是個(gè)體化治療的體現(xiàn)。

　　良好的心態(tài)和適合的運(yùn)動

　　如今治療方法有了很大的改進(jìn)，但心力衰竭病人的運(yùn)動耐量相對是低一點(diǎn)，但不等于他們不能運(yùn)動，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)病人均在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上保持了良好的藥物依從性，部分有適應(yīng)癥的病人使用了心室同步化治療，更有效地改善了預(yù)后。這時(shí)做些適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動既可提高病人的運(yùn)動耐量也可使病人保持良好的心態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

　　在心血管保健與治療方面，董吁鋼認(rèn)為，保持良好的心態(tài)很重要，同時(shí)要做一些力所能及的運(yùn)動鍛煉。運(yùn)動可以不分場合，不分時(shí)間，根據(jù)實(shí)際情況選擇適合自己的運(yùn)動方式。董吁鋼雖然每天工作很繁忙，但還是堅(jiān)持經(jīng)?？觳阶撸瑢λ?，這是目前適合自己的比較便捷的運(yùn)動。針對如今很多患者使用保健品的情況，董吁鋼認(rèn)為，正規(guī)的保健品不能替代藥物來使用，長期堅(jiān)持吃藥來治療是必不可少的，患者使用保健品的同時(shí)不能影響藥物的治療。

　　【求醫(yī)指南】

　　董吁鋼教授出診時(shí)間：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，周二上午，專家門診；周三上午，特需門診。