上篇報道中提到，糖尿病人群常合并心血管疾病(CVD)的危險因素，如高血壓、脂代謝異常、動脈粥樣硬化性血管疾病(ASCVD)、高凝狀態(tài)等。這些因素多數(shù)是可控的。

對于糖尿病合并CVD的患者有很多細(xì)節(jié)需要叮囑他們，每一個細(xì)節(jié)都可能對患者的病情控制起到積極作用。近日，2016年美國糖尿病學(xué)會(ADA)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)正式發(fā)布，其中對糖尿病合并心血管疾病危險因素的管理提出了更明確的要求。

本報道參照ADA標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國實際情況，為基層醫(yī)生整理了用于宣教的“干貨”。

一、血壓(BP)管理

2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)：

●糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測量血壓。血壓升高者，應(yīng)另日重復(fù)測量證實；

●糖尿病患者SBP應(yīng)＜140mmHg，DBP應(yīng)＜90mmHg；

●建議BP＞120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓；

●BP≥140/90mmHg的患者，除接受生活方式干預(yù)外，應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)；

●較低的SBP(＜130mmHg)或較低的DBP(＜80mmHg)可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或伴有高血壓并有一個或多個CVD危險因素的患者；

●不建議老年患者將BP降到＜130/70mmHg；

●糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，但不聯(lián)用；

●為使BP控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物(包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB)；

●如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率(eGFR)和血鉀水平；

●糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，為了優(yōu)化長期孕婦健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議BP目標(biāo)為110～129/65～79mmHg。

1.治療策略

(1)生活方式干預(yù)

①飲食干預(yù)

a.減少鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入可使SBP下降2～8mmHg。

每日鈉鹽攝入量應(yīng)少于6g。除了烹飪用鹽，還要注意腌制、鹵制、泡制食品中的鹽。蛤貝類、蝦米、皮蛋及茼蒿菜、草頭、空心菜等蔬菜含鈉均較高，也應(yīng)盡量讓患者少用；可用代鹽、食醋等替代或提味；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量。

b.合理膳食：通過合理膳食以達(dá)到營養(yǎng)均衡，可使SBP下降8～14mmHg。

具體措施如下：

●食用油：＜25g/d，可選用含維生素E和亞油酸的植物油，如菜籽油、玉米油等；

●少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟：其他動物性食品攝入量50～100g/d；

●多吃富含維生素和纖維素的新鮮蔬菜和水果：蔬菜攝入至少500g/d，水果攝入至少100g；

●蛋類：每周可吃5個；

●適量豆制品或魚類，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每星期吃1次魚的比不吃魚者心臟病的死亡率明顯低；

●富含鉀的食物：這類食物進(jìn)入人體可以對抗鈉所引起的升壓和血管損傷作用，這類食物包括豆類、禽肉類、根莖類蔬菜、部分水果(如香蕉、桃、橘子)等；

●高鈣飲食：如黃豆、葵花籽、核桃、牛奶、魚蝦、紫菜等；

●補鐵：研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血漿鐵低于正常，因此多吃木耳等富含鐵的食物可以降血壓；

●其他：主食宜多吃粗糧和雜糧，如糙米、玉米；少吃精制的米和面；烹飪中宜少用或不用白糖和紅糖；飲食安排應(yīng)少量多餐。

②運動指導(dǎo)

堅持規(guī)律的中等強度的運動可使SBP下降8～14mmHg。

a.運動形式：可以根據(jù)愛好和身體狀況靈活選擇，如步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等。

b.運動強度：中等強度，每周3～5次，每次持續(xù)30min左右，以心率不超過170次/分或稍微出汗為佳。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。

完整的運動過程包括3個階段：5～10min的輕度熱身活動；20～30min的耐力活動或有氧運動；放松階段約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。

③體重控制

適當(dāng)降低體重，減少體內(nèi)脂肪的含量，可顯著降低血壓，約每降低l0kg，BP可降低5～20mmHg。

成年人正常的體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5～23.9kg/m2；超重為24～27.9kg/m2，需要控制體重；＞28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。

成年人正常腰圍(WC)＜90/85cm(男/女),如超標(biāo)同樣提示需要控制或減輕體重。

④戒煙、限酒

糖尿病CVD患者需要戒煙，是因為煙草中的尼古丁使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加，致使血壓升高、心率增快，長時間會導(dǎo)致血管壁肥厚、彈性下降。

限制飲酒可使血壓下降2～4mmHg。所有人群都應(yīng)該限制飲酒，不提倡高血壓患者飲酒。如果飲酒，則應(yīng)限量，白酒、葡萄酒(或米酒)、啤酒的量應(yīng)分別少于50、100、300ml。

⑤心理干預(yù)

精神緊張、情緒激動及外界環(huán)境的不良刺激均可造成大腦皮層的興奮和抑制功能失調(diào)，中樞功能紊亂導(dǎo)致持久的縮血管神經(jīng)占優(yōu)勢，引起全身小動脈收縮，血壓升高。

臨床醫(yī)生需了解導(dǎo)致患者心理緊張的原因，然后有針對性地進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，指導(dǎo)患者加強自我修養(yǎng)，訓(xùn)練自我控制能力，保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，以達(dá)到治療和預(yù)防高血壓的目的。

這些生活方式(非藥物)策略也會影響血糖和血脂控制，對預(yù)防心血管事件有重要意義，因此，即使血壓只是輕微升高的人群也要鼓勵其進(jìn)行生活方式干預(yù)。

⑥藥物干預(yù)

包括ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等。

研究提示，在減少心血管事件方面，ACEI或ARB可能優(yōu)于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。糖尿病患者起始或早期使用腎素-血管緊張素(RAS)抑制劑降壓治療會帶來益處。

不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用，因為CVD獲益沒有增加，不良事件發(fā)生率卻增加，包括高鉀血癥、暈厥和腎功能不全。

越來越多的證據(jù)表明，睡前血壓升高與CVD事件發(fā)生率有關(guān)。一項納入了448例糖尿病合并高血壓患者、平均隨訪期為4.5年的隨機(jī)對照研究顯示，如果睡前服用至少一種降壓藥物，心血管事件和死亡率會下降。

二、血脂管理

2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)：

●未服用他汀類藥物的成年糖尿病患者在首次確診糖尿病時應(yīng)檢查血脂水平，以后應(yīng)每5年檢查血脂，如有必要可以更頻繁地復(fù)查；

●推薦生活方式干預(yù)，主要包括減輕體重；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動；

●對甘油三酯(TG)水平≥150mg/dl(1.7mmol/L)和/或高密度脂蛋白膽固醇降低[男＜40mg/dl(1.0mmol/L)、女＜50mg/dl(1.3mmol/L)]的患者，應(yīng)強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制；

●對空腹TG≥500mg/dl(5.7mmol/L)的患者，評估繼發(fā)性病時，需考慮藥物治療，以減少胰腺炎的風(fēng)險；

●所有年齡段的糖尿病伴有CVD的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強度他汀治療；

●對年齡＜40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強度的他汀治療；

●伴或不伴其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高或中等強度的他汀治療；

●伴或不伴其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強度的他汀治療；

●妊娠期間禁用他汀治療。

1.治療策略

(1)生活方式干預(yù)

①高膽固醇血癥的飲食原則

a.限制膳食膽固醇的攝入。少食膽固醇含量高的食物，如動物內(nèi)臟、蟹黃、蛋黃、松花蛋等。

b.適當(dāng)增加一些具有調(diào)節(jié)血脂、降膽固醇作用的食物，如豆類食品、大蒜、洋蔥、山楂、靈芝、香菇、木耳等。限制動物脂肪，適當(dāng)增加植物油。

c.飲食宜清淡，特別是老年人，飲食清淡比肥膩更有利于控制膽固醇升高。

d.多食新鮮蔬菜及瓜果類，增加膳食纖維，以利于膽固醇的排除，減少膽固醇合成。所以，食物勿過細(xì)過精，每日膳食不能缺少蔬菜、水果、粗糧等含纖維高的食物。

②高甘油三酯血癥飲食原則

a.保持理想體重，限制總熱量攝入。

b.糖類占總熱量50%左右，不宜食糖、果糖、蜂蜜及含糖點心、罐頭及中草藥糖漿；烹調(diào)菜肴及牛奶、豆?jié){均不加糖。

c.限制膽固醇攝入，每周可食雞蛋5個。食物選擇上比高膽固醇血癥患者略微放松。

d.多食蔬菜、水果、粗糧等含纖維較多的食物，有利于調(diào)節(jié)血脂和增加飽腹感，又可供應(yīng)足夠的礦物質(zhì)及維生素。

e.適當(dāng)補充蛋白質(zhì)、尤其是豆類及其制品、瘦肉、去皮雞鴨肉，適當(dāng)進(jìn)食魚。

③運動鍛煉

缺乏鍛煉是血脂異常的原因之一，經(jīng)常參加體育鍛煉，能減少血脂異常及其帶來的危害。

根據(jù)自身情況，量力而行，每日堅持30分鐘至1小時的運動，如散步、慢跑、太極拳等。也可利用工作場合和家務(wù)進(jìn)行鍛煉，減少靜坐的不良生活習(xí)慣。

④心理干預(yù)

保持良好的心態(tài)、盡量避免精神緊張、情緒過分激動、經(jīng)常熬夜、過度疲勞、焦慮或抑郁等不良心理和精神因素對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不良影響。

(2)他汀類藥物治療

所有年齡≥40歲的糖尿病患者：除了生活方式治療外，應(yīng)考慮給予中等劑量他汀治療。研究已證實，高?；颊呤┬懈e極的大劑量他汀治療可顯著減少心血管事件的進(jìn)一步發(fā)生。因此，推薦給予心血管風(fēng)險增加或有CVD的患者大劑量他汀治療。

＞75歲糖尿病患者：目前關(guān)于這個年齡段他汀治療的獲益和風(fēng)險數(shù)據(jù)有限，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險預(yù)測給予個體化他汀治療。如能較好地耐受，高強度他汀治療仍適合并推薦使用于老年CVD患者。

對于＜40歲或1型糖尿病患者：相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)極少。即使研究數(shù)據(jù)不確定，1型或2型糖尿病患者，尤其是存在其他心血管危險因素的情況下，仍應(yīng)考慮相似的他汀治療方法。

三、應(yīng)用抗血小板藥物

2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)：

●心血管風(fēng)險增加的1型或2型糖尿病患者，可考慮服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防(75～162mg/d)；

●＜50歲的ASCVD風(fēng)險較低的成年糖尿病患者，不推薦使用阿司匹林；

●具有多項其他危險因素的＜50歲者，需要臨床判斷；

●有ASVCD病史的糖尿病患者可用阿司匹林(75～162mg/d)作為二級預(yù)防治療；

●有ASVCD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷(75mg/d)；

●急性冠脈綜合征發(fā)生后，應(yīng)使用雙聯(lián)藥物抗血小板治療1年。

(1)降低心血管疾病的風(fēng)險

研究顯示，阿司匹林能有效減少有心肌梗死或卒中史的高?；颊叩男难馨l(fā)病率和死亡率(二級預(yù)防)。但對無心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的凈獲益爭議很大。

阿司匹林可顯著降低男性ASCVD事件，同時減少女性卒中，但對男性無影響。對嚴(yán)重心血管事件的影響無性別異質(zhì)性，在二級預(yù)防研究中也未觀察到阿司匹林作用的性別差異。

(2)治療

多國指南建議，無血管疾病史但ASCVD風(fēng)險較高(10年ASCVD事件風(fēng)險超過10%)、出血風(fēng)險不增加的糖尿病患者應(yīng)服用小劑量阿司匹林(75～162mg/d)。該人群包括大多數(shù)≥50歲的男性和女性患者，伴一種或多種下列主要危險因素：吸煙、高血壓、血脂異常、早發(fā)ASCVD家族史和蛋白尿。

不推薦阿司匹林用于低危ASCVD人群(年齡＜50歲的糖尿病患者，無其他主要ASCVD危險因素；10年ASCVD風(fēng)險＜5%）；中?；颊?存在一種或多種危險因素的較年輕患者或無危險因素的老年患者；10年ASCVD風(fēng)險為5%～10%)是否使用阿司匹林應(yīng)根據(jù)臨床判斷；＜21歲患者禁用阿司匹林。

四、ASCVD的干預(yù)

2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)：

●以下情況需考慮篩查冠狀動脈疾病:非典型心臟癥狀(如不能解釋的呼吸困難、胸部不適)；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動脈疾?。换蛐碾妶D異常(如Q波)；

●已知ASCVD的患者，需采用阿司匹林和他汀治療(如果沒有禁忌證)，并考慮使用ACEI；

●既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年；

●有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物；

●病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭(CHF)患者，如腎功能正常，可應(yīng)用二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。

ASCVD是糖尿病患者死亡的主要原因，也是其直接和間接費用支出的最大原因。同時控制多種心血管危險因素，能有效地預(yù)防或延緩糖尿病患者ASCVD。

(1)心臟檢查

對于合并典型或非典型心臟病癥狀和靜息心動圖(ECG)異常的患者，可進(jìn)一步行心臟檢查。動態(tài)ECG檢測聯(lián)合或不聯(lián)合超聲心動圖可作為初步檢測。

藥物負(fù)荷超聲心動圖試驗或核成像應(yīng)考慮用于排除運動負(fù)荷試驗異常但靜息ECG異常(如左束支阻滯或ST-T異常)的糖尿病患者。

(2)生活方式和藥物干預(yù)

研究顯示，通過減少熱量攝入和增加體力活動，可以改善血糖和部分ASCVD危險因素。ASCVD風(fēng)險增加的患者應(yīng)接受阿司匹林、他汀和ACEI或ARB治療(如患者有高血壓),有某種藥物的禁忌癥者除外。

糖尿病人群合并心血管疾病的危險因素較多，但多數(shù)可以進(jìn)行干預(yù)和管理，有效的健康教育、生活方式干預(yù)和藥物治療，可提高患者對危險因素的認(rèn)知能力，從而改善其生活質(zhì)量，延長壽命。