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糖尿病神經(jīng)病變除了襪套樣改變還有?扒扒那些不典型癥狀!|臨床必備

2018-01-04 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:被診斷為糖尿病的患者大約有30%存在遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病變(DSN),今天我們就來(lái)談一談DSN的臨床表現(xiàn),除了大家比較熟悉的“襪套樣”等感覺(jué)減退癥狀之外,DSN還有很多其他的臨床癥狀和表現(xiàn)。

   被診斷為糖尿病的患者大約有30%存在遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病變(DSN),今天我們就來(lái)談一談DSN的臨床表現(xiàn),除了大家比較熟悉的“襪套樣”等感覺(jué)減退癥狀之外,DSN還有很多其他的臨床癥狀和表現(xiàn)。

 
  糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變,常常是足潰瘍和損傷的繼發(fā)性表現(xiàn)。神經(jīng)病變的進(jìn)展都與心血管危險(xiǎn)因素如脂血癥、高血壓、肥胖和腎病的惡化有關(guān)。另外,神經(jīng)病變的進(jìn)展還直接與年齡、病程和血糖控制差有關(guān)。
 
  DSN是糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類(lèi)型
 
  遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變(DSN)是糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類(lèi)型,臨床上通常統(tǒng)稱(chēng)為“糖尿病神經(jīng)病變”。DSN傾向于隱匿起病,常常在糖尿病確診之前已經(jīng)存在,類(lèi)似于血管病變,首先影響肢體遠(yuǎn)端,呈“襪套樣”或(和)“手套樣”分布。隨著病情的進(jìn)展,分布逐漸向近端延伸,影響到股部,最嚴(yán)重的病例最終會(huì)影響到上肢,甚至面部和軀干。同時(shí),也可發(fā)生自主神經(jīng)病變,但較為少見(jiàn)。
 
  DSN的臨床表現(xiàn)

  感覺(jué)缺失與疼痛
 
  DSN臨床表現(xiàn)主要是感覺(jué)缺失。DSN的檢出依賴(lài)于臨床上的高度懷疑以及全面的病史和體格檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,特別是下肢的檢查。DSN典型患者往往完全無(wú)癥狀或只是患肢的麻木。不過(guò),疼痛也是典型的臨床表現(xiàn)。麻木通常在勞累時(shí)加重,具有從屬性,患者稱(chēng)足底有“厚厚足墊”的感覺(jué)或“行走在大理石板”上的感覺(jué)。感覺(jué)異常也較常見(jiàn),且可以發(fā)展為一種虛弱的疼痛感覺(jué),尤其是在夜間,從而導(dǎo)致失眠。燒灼感覺(jué)、疼痛、異常性疼痛和痛性痙攣也可以是DSN的表現(xiàn)。此外,癥狀不會(huì)以相同的方式發(fā)生在患足,這類(lèi)病變常累及一兩個(gè)足趾。隨著病變的發(fā)展,膝上部也可以被累及,通常還伴有上肢的受累。在一種也許是最虛弱的類(lèi)型中,DSN表現(xiàn)出肢體的疼痛和麻木,這種情況的發(fā)病率最高。
 
  合并體位性低血壓引起跌倒
 
  如果進(jìn)一步詢(xún)問(wèn),患者可能報(bào)告其他的一些DSN引起的表現(xiàn),除了失眠以外,患者可能喪失工作能力。隨著疼痛加重,患者會(huì)報(bào)告日?;顒?dòng)減少,尤其是當(dāng)自主神經(jīng)病變引起體位性低血壓時(shí)。這些影響的綜合作用導(dǎo)致憂(yōu)郁,所幸的是,癥狀性自主神經(jīng)病變是較罕見(jiàn)的。DSN對(duì)足部和下肢維持平衡的各肌肉的影響,尤其是合并體位性低血壓時(shí),可以引起患者多次跌倒。
 
  足部干燥,皮膚干裂
 
  除了發(fā)生體位性低血壓以外,自主神經(jīng)系統(tǒng)受累還會(huì)使病足不出汗,這種缺乏濕潤(rùn)可引起皮膚脫落、開(kāi)裂,最后發(fā)生足膿腫。通常,受累肢體是溫?zé)岬?,這是由于該區(qū)域自主神經(jīng)分布紊亂后發(fā)生動(dòng)靜脈分流所致。這些靜脈內(nèi)的氧分壓升高為這種現(xiàn)象的重要性提供了進(jìn)一步的佐證。動(dòng)靜脈分流實(shí)質(zhì)上會(huì)造成局部組織缺血,引起足趾壞疽,但足部仍是溫暖且有脈搏的。利尿劑治療效果不佳的水腫常常是神經(jīng)源性的,應(yīng)用腎上腺素可能有效。
 
  DSN需要全面的體格檢查
 
  體格檢查方面,全面是關(guān)鍵。應(yīng)讓患者脫鞋脫襪,仔細(xì)地進(jìn)行外表檢查,要特別關(guān)注有否足潰瘍形成的可能,尤其是足底和足趾之間。由于疾病的無(wú)痛性質(zhì),足潰瘍可以表現(xiàn)出DSN癥狀,且后果很?chē)?yán)重。足潰瘍可由機(jī)械的或熱損傷所致,可進(jìn)展為累及致骨骼或筋膜的感染,但患者無(wú)疼痛或癥狀。患者可能完全不知道自己患有威脅肢體保存的足感染,因此,這些患者的足至少每年應(yīng)該接受一次醫(yī)生的檢查。另外,常規(guī)的檢查患者的輕觸覺(jué)、針刺感覺(jué)和肌張力的檢查以外,特別要關(guān)注震動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué)(大纖維功能)以了解神經(jīng)病變的范圍。特別推薦使用Semmes-Weinstein尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)檢查,它可以非常精確地測(cè)定病變的程度和累及的范圍。本體覺(jué)的缺失將導(dǎo)致Romberg征陽(yáng)性、膝和踝反射消失或明顯減弱。在可疑病例,應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。
 
  通常在病程后期,運(yùn)動(dòng)原受累才較為明顯。但是,早期采用磁共振成像進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查已證實(shí),在疾病較早期,運(yùn)動(dòng)原已經(jīng)受累及,是整個(gè)功能受損的一部分。這種運(yùn)動(dòng)肌肉受累及時(shí),臨床表現(xiàn)可以更明顯,手和足趾的蚓狀肌可被累及。足趾伸肌的無(wú)對(duì)抗,可以引致足趾上翹,同時(shí)在足底形成胼胝和跖骨受損,這最終導(dǎo)致該區(qū)域發(fā)生潰瘍,常被稱(chēng)之為夏科關(guān)節(jié)病。如果手的蚓狀肌受累,患者會(huì)訴有手指活動(dòng)障礙和握拳困難。
 
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