1.休息時(shí)心動(dòng)過速

　　糖尿病早期可累及迷走神經(jīng)，而交感神經(jīng)處于相對(duì)興奮狀態(tài)，故心率常有增快傾向。凡在休息狀態(tài)下心率超過90次/min者應(yīng)疑及自主神經(jīng)功能紊亂。此種心率增快常較固定，不易受各種條件反射所影響，有時(shí)心率可達(dá)130次/min，則更提示迷走神經(jīng)損傷。

　　2.無痛性心肌梗死

　　由于糖尿病病人常存在自主神經(jīng)病變，心臟痛覺傳入神經(jīng)功能減退，無痛性心肌梗死的發(fā)病率較高，可達(dá)24%～42%，病人僅有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭，或表現(xiàn)為心律不齊，心源性休克，有些僅出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等癥狀，無明顯心前區(qū)疼痛，故易于漏診與誤診，病死率亦高達(dá)26%～58%。糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死者較非糖尿病病人為多，病情較重，預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗死，此時(shí)預(yù)后更差，易發(fā)生心搏驟停，必須提高警惕，平時(shí)糖尿病不嚴(yán)格控制者更易發(fā)病，有的病人因口服降血糖藥物而發(fā)生室顫。

　　3.直立性低血壓

　　當(dāng)病人從臥位起立時(shí)如收縮期血壓下降>4kpa（30mmhg）或舒張期血壓下降>2.67kpa（20mmhg）稱直立性低血壓（或體位性低血壓、姿位性低血壓）。有時(shí)收縮期和舒張期血壓均下降，尤以舒張壓下降明顯，甚至下降到o，常伴頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙、昏厥，甚至休克，尤其合并高血壓而口服降壓藥者，或用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和三環(huán)類抗抑郁制劑者更易發(fā)生，也可見于注射胰島素后，此時(shí)應(yīng)注意與低血糖反應(yīng)鑒別。形成體位性低血壓的原因可能是多方面的，調(diào)節(jié)血壓反射弧的任一環(huán)節(jié)損害均可導(dǎo)致低血壓，但在多數(shù)患者，交感神經(jīng)的損害是引起體位性低血壓的主要原因。糖尿病性自主神經(jīng)病變者易發(fā)生體位性低血壓的原因可能是：①站立后有效循環(huán)血容量下降，不能發(fā)生反射性心率加快；②外周血管不能反射性地收縮或收縮較差；③兒茶酚胺與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不能迅速起調(diào)節(jié)反應(yīng)。其中主要是交感神經(jīng)功能損害。此類表現(xiàn)見于較晚期心血管自主神經(jīng)病變者，其主要發(fā)病機(jī)制為血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損害所致，病人從臥位站立時(shí)，由于交感神經(jīng)病變，使去甲腎上腺素的釋放量減少，未能代償性地引起周圍血管收縮；由于腎上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量減少，以致收縮壓與舒張壓均降低。

　　4.猝死

　　本病病人偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉等均可導(dǎo)致猝死，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常（如室性顫動(dòng)、撲動(dòng)等）或心源性休克，發(fā)病突然，病人僅感短暫胸悶、心悸，迅速發(fā)展至嚴(yán)重休克或昏迷狀態(tài)，體檢時(shí)血壓明顯下降，陣發(fā)性心動(dòng)過速或心跳、心搏驟停，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。伴發(fā)感染時(shí)，則癥狀常被原發(fā)病所掩蓋而貽誤診斷和治療。

　　1.糖尿病冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)與非糖尿病患者相似，但糖尿病患者無痛性心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率較高；應(yīng)予以警惕。其診斷條件主要如下：①糖尿病診斷明確；②曾發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭；③心電圖顯示s-t段呈水平或下斜型壓低，且幅度≥0.05～0.1mv，t波低平、倒置或雙相；④多普勒超聲提示左室舒張和收縮功能減退，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；⑤冠狀動(dòng)脈造影提示管腔狹窄>50%;是診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法；⑥放射性核素（如201

　　tl）檢查出現(xiàn)心肌灌注缺損，結(jié)合單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（spect）或正電子發(fā)射斷層顯像（pet），可發(fā)現(xiàn)心肌的代謝異常，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性；⑦核磁共振顯像（mi）可提示心臟大血管病變和心肌梗死部位；⑧排除其他器質(zhì)性心臟病。

　　2.糖尿病心肌病臨床診斷比較困難，與其他心肌病如高血壓心肌病有時(shí)難以區(qū)別，以下幾點(diǎn)可作為參考：①糖尿病診斷確立；②有心律失常、心臟擴(kuò)大或心力衰竭等發(fā)生；③超聲心動(dòng)圖提示左心室擴(kuò)大、心臟舒張或收縮功能減退，心肌順應(yīng)性降低；④放射性核素或mi提示心肌病存在；⑤胸部x線顯示心臟增大，可伴有肺淤血；⑥冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈狹窄；⑦排除其他原因的心肌病。

　　3.糖尿病心臟自主神經(jīng)病變?nèi)狈μ禺愋詷?biāo)準(zhǔn)，臨床診斷可參考以下指標(biāo)：①糖尿病診斷確立；②休息時(shí)心率大于90次/min，或心率快而固定且不受其他各種條件反射的影響，排除其他導(dǎo)致因素如心功能不全、貧血和發(fā)熱等；③直立性低血壓，立位時(shí)收縮壓降低≥30mmhg和舒張壓降低≥20mmhg;④深呼吸時(shí)每分鐘心率差≤10次；立臥位每分鐘心率差≤1o次；乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)≤1.1;立位時(shí)第30次心搏r-r間距與第15次心搏的r-r間距的比值<1.03。

　　近年來，通過大規(guī)模流行病學(xué)的調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)和同齡對(duì)照組相比，糖尿病病人心血管疾病的發(fā)病率和病死率較非糖尿病者高2～3倍，且發(fā)生心臟病較早，發(fā)展較快，病情較重，預(yù)后較差。糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生率要高出3～5倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管系并發(fā)癥或伴隨癥，心肌梗死是2型糖尿病病人的首要致死病因。

(實(shí)習(xí)編輯：吳韋杰）