妊娠期糖尿?。℅DM）是指在妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，約占孕婦總數(shù)的1%～5%[1]，近年來患病率逐年增加，是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一，處理不當(dāng)將對(duì)母兒造成較大危害，A1級(jí)GDM孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)及引產(chǎn)時(shí)機(jī)目前尚存在分歧，為探討A1級(jí)GDM患者合適的分娩時(shí)機(jī)，筆者回顧性分析2005年7月-2007年6月在本院分娩的131例A1級(jí)GDM患者的臨床資料，比較不同孕周孕婦的分娩結(jié)局情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1、對(duì)象與方法

　　對(duì)象

　　GDM患者150例，其中A1級(jí)GDM孕婦131例，同期住院分娩孕婦4013例，GDM的發(fā)生率為3.74%，A1級(jí)GDM發(fā)生率3.28%。131例中，患者年齡（29.91±3.79）歲（20～41歲），分娩孕周（33+6～41+6）周；初產(chǎn)婦116例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；剖宮產(chǎn)65例（49.62%），陰道分娩66例（50.38%）。將A1級(jí)GDM患者按照不同的分娩孕周分為5組：Ⅰ組：<37周（15例），Ⅱ組：37～38周（18例），Ⅲ組：38+1～39周（36例），Ⅳ組：39+1～40周（34例），Ⅴ組：>40周（28例）。

　　方法

　　標(biāo)本采集及處理

　　在產(chǎn)科門診于妊娠24～28周行糖篩查，異常者行75g糖耐量試驗(yàn)，其中2項(xiàng)值或2項(xiàng)以上值達(dá)到或超過正常值診斷為妊娠期糖尿病。A1級(jí)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病White分類標(biāo)準(zhǔn)。A1級(jí)GDM孕婦在產(chǎn)科門診接受營(yíng)養(yǎng)師和產(chǎn)科醫(yī)師飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，初始每周監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后血糖2～3d，血糖調(diào)整正常后每周監(jiān)測(cè)血糖1d持續(xù)至分娩。有其他合并癥及并發(fā)癥者按所發(fā)生疾病規(guī)范處理，無(wú)其他合并癥及并發(fā)癥者，允許自然臨產(chǎn)，超過預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行引產(chǎn)。

　　對(duì)各組孕產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、陰道分娩產(chǎn)程、并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒情況等進(jìn)行比較分析。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包統(tǒng)計(jì)，各組之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

　　2、結(jié)果

　　各組新生兒情況比較

　　131例A1期GDM患者共出現(xiàn)新生兒窒息9例（輕度5例，重度4例），新生兒低血糖1例，新生兒高膽紅素血癥1例。表4各組新生兒并發(fā)癥比較

　　3、討論

　　A1級(jí)GDM母兒一般情況

　　本研究顯示，本院2005年7月～2007年6月不同分娩孕周的A1級(jí)GDM孕婦的年齡、身高、體質(zhì)量無(wú)顯著性差異（P>0.05），各組間有可比性。不同孕周組中經(jīng)陰道分娩者各產(chǎn)程均在正常范圍，各組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本院A1級(jí)GDM剖宮產(chǎn)達(dá)49.62％，明顯高于本院剖宮產(chǎn)率30％，本研究剖宮產(chǎn)指征依次為：羊水過少（9例）、疤痕子宮（9例）、頭盆不稱（9例）、社會(huì)因素（7例）、妊娠期高血壓疾病（6例）、前置胎盤（6例）、臀（橫）位5例，其余指征均未超過3例。由此可見，剖宮產(chǎn)增加與合并羊水過少、疤痕子宮及社會(huì)因素有很大關(guān)系。從表3可見各不同孕周組間孕婦并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，表4對(duì)新生兒預(yù)后的比較發(fā)現(xiàn)，新生兒重度窒息在各組之間比較有顯著性差異，其中2例發(fā)生于I組，考慮因早產(chǎn)所致。而各組巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥等比較均無(wú)顯著性差異。筆者資料顯示A1級(jí)GDM在孕37周～41＋6周之間終止妊娠其母兒并發(fā)癥無(wú)差異。

　　GDM對(duì)母兒的影響

　　GDM母嬰并發(fā)癥有：流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、合并酮癥酸中毒等以及胎兒畸形、發(fā)育異常、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、圍生兒死亡等[4]。值得重視的是，本研究發(fā)現(xiàn)A1級(jí)GDM羊水過少高達(dá)16.79%，而資料表明妊娠期人群羊水過少發(fā)生率為0.4%～4%[1]，有研究表明：羊水過少時(shí)，鏡下可見羊膜上皮層變薄，上皮細(xì)胞萎縮，微絨毛尖端腫脹，數(shù)目少，短粗，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基復(fù)合體也減少，而GDM患者胎盤的超微結(jié)構(gòu)也有與之基本一致的病理改變[56]。因此可以推論，GDM患者胎盤的這一病理改變可能是造成羊水過少的原因，GDM患者發(fā)生羊水過少有很高的可能性，需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。本研究131例A1級(jí)GDM中有24.43%發(fā)生胎膜早破（人群發(fā)生率<37周2%～3.5%；>37周10%[1]），當(dāng)前胎膜早破的原因尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要由于感染造成[7]，GDM患者因更易發(fā)生生殖道及泌尿道感染，導(dǎo)致胎膜早破機(jī)率增加。本研究未發(fā)現(xiàn)孕婦酮癥酸中毒、胎兒畸形和發(fā)育異常?？紤]與本院對(duì)GDM孕婦進(jìn)行規(guī)范化管理有關(guān)。本研究顯示早產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過多均符合人群發(fā)生率。

　　分娩時(shí)機(jī)的選擇

　　GDM孕婦何時(shí)分娩最佳，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果GDM孕婦血糖控制滿意，無(wú)母兒合并癥者，不必過早終止妊娠，一般應(yīng)等到臨近預(yù)產(chǎn)期[89]。本研究結(jié)果證明，糖尿病White分類A1級(jí)的孕婦在達(dá)到預(yù)產(chǎn)期后終止妊娠是安全的，母兒并發(fā)癥無(wú)明顯增加。文獻(xiàn)也提出，無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠[10]。本院A1級(jí)GDM孕婦40周前在門診嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，若未臨產(chǎn)，孕40周收入院引產(chǎn)，母兒并發(fā)癥并無(wú)增加。A1級(jí)GDM孕婦妊娠40周開始引產(chǎn)是安全的。