蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全搞清。其主要為免疫性和炎性機(jī)制所致，也可是特發(fā)性的。其皮膚水腫風(fēng)團(tuán)或是發(fā)生在IgE依賴的抑或是補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的免疫過(guò)程中，而非免疫性蕁麻疹常被認(rèn)為是直接由肥大細(xì)胞釋放劑引起的，抑或是由于花生四烯酸代謝途徑障礙所致。但在臨床工作中，多數(shù)蕁麻疹為原因不明的特發(fā)性蕁麻疹。在國(guó)外，有學(xué)者認(rèn)為，至少70％的蕁麻疹和(或)血管性水腫其慢性發(fā)作的原因不明。他們通過(guò)排除法診斷特發(fā)性蕁麻疹，并認(rèn)為特發(fā)性蕁麻疹乃是各型中最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。下面重點(diǎn)闡述蕁麻疹的免疫性、非免疫性發(fā)病機(jī)制，并對(duì)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)在蕁麻疹致病機(jī)制中的作用作一介紹。
一、IgE依賴性蕁麻疹
IgE依賴性蕁麻疹即速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致。此反應(yīng)是由于抗原(過(guò)敏原或變態(tài)反應(yīng)原)與IgEE抗體(亦稱(chēng)反應(yīng)素)相互作用而引起。IgE抗體是親細(xì)胞性抗體，吸附于組織的肥大細(xì)胞或血液中嗜堿性粒細(xì)胞或表面受體上，當(dāng)機(jī)體在遇到同一抗原時(shí)，則在肥大細(xì)胞表面發(fā)生抗原—抗體反應(yīng)，使細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶受到抑制，從而使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)嗜堿性顆粒脫落，結(jié)果引起肥大細(xì)胞等脫顆粒反應(yīng)，釋放其中的化學(xué)介質(zhì)，如組胺、緩慢反應(yīng)物、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等。這些介質(zhì)性物質(zhì)作用于皮膚、胃腸道及呼吸道粘膜等靶器官，引起局部平滑肌痙攣，血管通透性增高，微血管擴(kuò)張充血，血漿外滲，組織水腫，腺體分泌亢進(jìn)及嗜中性粒細(xì)胞增多等，并進(jìn)而導(dǎo)致各種相應(yīng)臨床表現(xiàn)。上述速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是已致敏個(gè)體經(jīng)變應(yīng)原刺激后，立即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)劇癢，在10-15分鐘達(dá)高峰，30-60分鐘內(nèi)消退。部分患者在速發(fā)相反應(yīng)后，可出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)、自覺(jué)瘙癢或燒灼。通常在6-8小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，持續(xù)24—48小時(shí)后消退，這種反應(yīng)稱(chēng)遲發(fā)相反應(yīng)(LPR)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，LPR亦與lgE介導(dǎo)有關(guān)。
IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：
IgE依賴性反應(yīng)的介質(zhì)釋放由信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)所介導(dǎo)。當(dāng)肥大細(xì)胞上受體載有特異性IgE，且相鄰受體由相應(yīng)多價(jià)抗原相交連時(shí)，激括磷脂酶C，激活細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶磷酸化體系，影響三磷酸肌醇(Ip3)和甘油二酯(DG)等第二信號(hào)物質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2＋移動(dòng)，使原有介質(zhì)組胺的快速釋放發(fā)生，數(shù)分鐘后釋放新產(chǎn)生的白三烯類(lèi)及前列腺素類(lèi)物質(zhì)，主要是LTC4、LTB4及PGD2。人皮膚肥大細(xì)胞產(chǎn)生PGD2約60mg/106細(xì)胞，而LTC4僅約5mg/106細(xì)胞。與嗜堿性粒細(xì)胞相比，肥大細(xì)胞的組胺釋放一般較低，IgE依賴性組胺最大釋放量一般低于總組胺量20％，而嗜堿性粒細(xì)胞在誘導(dǎo)后組胺分泌量可超過(guò)40％。鑒于考慮組胺分泌絕對(duì)量較多，每個(gè)肥大細(xì)胞含的組胺量一般約4倍于嗜堿性粒細(xì)胞。
lgE依賴性刺激性釋放在細(xì)胞水平受到調(diào)節(jié)，但有很多外源性因素可加以限制，如那些調(diào)節(jié)嗜堿性粒細(xì)胞的各種細(xì)胞因子及SCF。除特異性抗原依賴性lgE受體激活作用外，由植物血凝素介導(dǎo)非特異性受體交聯(lián)也能引起組胺釋放，這在IgE非依賴性的草莓耐受中是個(gè)很常見(jiàn)的原因。但某些植物血凝素對(duì)IgE依賴性組胺釋放也有抑制作用，如在麥芽對(duì)IgE受體制約方面的制動(dòng)作用即是如此。已經(jīng)證實(shí)，正常人皮膚郎格漢斯細(xì)胞(LangerhanCell，LC)本身具有IgE結(jié)合能力，許多皮膚病如異位性皮炎、變態(tài)反應(yīng)皮炎、扁平苔蘚、紅斑狼瘡、肥大細(xì)胞瘤、蕈樣肉芽腫(MF)等患者皮損處有IgE受體陽(yáng)性的LC存在。通過(guò)IgE結(jié)合抑制實(shí)驗(yàn)、原位免疫標(biāo)記、FACS分析、免疫電鏡及PCR等研究證明，LC表面的IgE結(jié)合結(jié)構(gòu)是高親和力IgE—Fc受體(FcERl)。這一受體的發(fā)現(xiàn)改變了幾十年來(lái)關(guān)于FcERI僅存在于嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的觀點(diǎn)。IgE分子在LC表面與其特異受體的交聯(lián)可能具有以下意義：①可能激發(fā)LC合成與分泌花生四烯酸代謝產(chǎn)物；②可能參與某些細(xì)胞因子的分泌釋放；③可能對(duì)IgE介導(dǎo)的LPR具有較重要的影響；④可能與接觸性蕁麻疹關(guān)系較為密切。
在臨床上通過(guò)IgE介導(dǎo)的免疫性蕁麻疹包括第一類(lèi)特異性過(guò)敏原性蕁麻疹，這種特異性抗原包括食物，如牡蠣、胡桃、巧克力、藥物及治療因素(尤其是青霉素)、空氣變應(yīng)原等；第二類(lèi)與異位性相關(guān)的如有個(gè)人或家族性哮喘、鼻炎或濕疹的病人，也可有急性蕁麻疹發(fā)作，但臨床上在蕁麻疹發(fā)作時(shí)伴有哮喘、鼻炎或濕疹加重者少見(jiàn)。異位性患者的慢性蕁麻疹也并不多見(jiàn)；第三類(lèi)與物理性相關(guān)的包括皮膚劃痕、振動(dòng)、寒冷、光線性蕁麻疹、膽堿能性皮膚劃痕癥、水蕁麻疹及接觸性蕁麻疹等。
二、補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的蕁麻疹
補(bǔ)體系統(tǒng)是由多種血清蛋白組成的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)。在反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生重要介質(zhì)，當(dāng)全部補(bǔ)體成分被激活時(shí)，C3和C5的活動(dòng)碎片C3a和C5a可使肥大細(xì)胞釋放組胺，從而誘發(fā)風(fēng)團(tuán)。與這一機(jī)制有關(guān)的包括第一類(lèi)血清病型蕁麻疹，即抗原抗體復(fù)合物沉積于血管壁，激活補(bǔ)體，并進(jìn)而損傷肥大細(xì)胞而釋放組胺及多種藥理活性物質(zhì)，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第二類(lèi)為壞死性靜脈炎。慢性蕁麻疹偶爾是潛在皮膚壞死性靜脈炎的表現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、彌漫性腎小球腎炎、良性顱內(nèi)高壓、虹膜炎等。這一型蕁麻疹亦有不同的名稱(chēng)，如：低補(bǔ)體性脈管炎、非典型性多形紅斑、異常SLE樣綜合征、乙型肝炎病毒感染前驅(qū)癥狀和巨球蛋白血癥。第三類(lèi)是全血、血漿或免疫球蛋白輸入反應(yīng)。蕁麻疹可發(fā)生于輸入血制品后，是免疫復(fù)合物形成及補(bǔ)體活化的結(jié)果。蕁麻疹性輸血反應(yīng)與被活化的凝血因子Ⅻ(Hageman)片段有關(guān)。第四類(lèi)是遺傳性(和獲得性)血管性水腫，發(fā)病與被激活的補(bǔ)體系統(tǒng)第一成分抑制物(CIlNH)功能缺陷有關(guān)，可根據(jù)家族成員有無(wú)補(bǔ)體異常及補(bǔ)體C1水平的減少，將獲得性與遺傳性血管水腫區(qū)別開(kāi)來(lái)。
三、與自身免疫性學(xué)說(shuō)相關(guān)的蕁麻疹
與自身免疫性學(xué)說(shuō)相關(guān)的蕁麻疹有：①大多數(shù)獲得性C1—NIH缺陷者體內(nèi)有抗C1—NIH的自身抗體，此可引起伴血管性水腫的C1—NIH缺陷發(fā)生。②慢性蕁麻疹常與抗甲狀腺自身抗體、抗IgE自身抗體、抗FcEI自身抗體有關(guān)，后兩者可直接引起肥大細(xì)胞脫顆粒。③大多數(shù)慢性特發(fā)性蕁麻疹(CIU)體內(nèi)也有上述②類(lèi)幾種抗體，且可通過(guò)血漿置換、注射丙種球蛋白來(lái)降低自身抗體水平，改善臨床癥狀。
四、非免疫性機(jī)制蕁麻疹可能與下列機(jī)制有關(guān)
1．直接肥大細(xì)胞釋放劑
臨床上一些治療和診斷試劑能降低肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞的cAMP水平而直接引起組胺釋放。此類(lèi)病人無(wú)特異性抗體及補(bǔ)體參與，如有5％—8％接受放射顯影劑的病人可發(fā)生蕁麻疹。曾證實(shí)多粘菌素B、箭毒和d—筒箭毒堿、放射顯影劑能直接刺激肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺。人體包皮角質(zhì)形成細(xì)胞的器官培養(yǎng)中肥大細(xì)胞脫顆?？杀籘NF—a的抗體所拮抗，提示這一細(xì)胞活素可能參與風(fēng)團(tuán)形成。
2．花生四烯酸代謝異常
多見(jiàn)于使用阿司匹林和非類(lèi)固醇抗炎藥物后。外國(guó)學(xué)者有報(bào)告，慢性蕁麻疹病人不耐受阿司匹林的發(fā)生在20％—40％，這些病人可能對(duì)消炎痛等非類(lèi)固醇抗炎藥發(fā)生反應(yīng)?；ㄉ南┧犷?lèi)產(chǎn)物在蕁麻疹中的病理作用是具有炎性介質(zhì)性能，如能增強(qiáng)血管通透性、具有較強(qiáng)趨化作廚等。
3．其他影響因素的作用
日常生活中的飲酒、發(fā)熱、受冷、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張均可誘發(fā)或加劇蕁麻疹的形成。據(jù)推測(cè)可能是由于這些因素直接作用于小血管和通過(guò)內(nèi)源性激素的改變而作用于肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)所致。內(nèi)分泌因素的參與可能與月經(jīng)前及絕經(jīng)后蕁麻疹的加劇有關(guān)。
五、蕁麻疹的組織學(xué)與其慢性改變的相關(guān)性
一般說(shuō)來(lái)，蕁麻疹的刺激因素，急性、慢性蕁麻疹的鑒別或使蕁麻疹慢性化的介質(zhì)不能從組織學(xué)改變中反映出來(lái)，但是在蕁麻疹中，表皮、真皮淺層水腫，血管擴(kuò)張及散在白細(xì)胞浸潤(rùn)如中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等改變常由以下細(xì)胞所介導(dǎo)：
1．肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞
這些細(xì)胞合成及釋放的介質(zhì)可增強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致組織水腫，吸引中性粒細(xì)胞，捕獲游走的嗜酸性粒細(xì)胞。介質(zhì)釋放的誘導(dǎo)因素有：①變態(tài)反應(yīng)性，特別是IgE介導(dǎo)的反應(yīng)；②非免疫性機(jī)制，如藥物、細(xì)菌性產(chǎn)物、寄生蟲(chóng)、靜脈水腫液及中性粒細(xì)胞的炎癥產(chǎn)物。
2．淋巴細(xì)胞
激活的淋巴細(xì)胞產(chǎn)物即淋巴因子可控制慢性炎癥中所有類(lèi)型白細(xì)胞的活動(dòng)，特別是那些與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞活動(dòng)。慢性蕁麻疹的組織變化與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)或慢性炎癥的組織學(xué)變化明顯不同。淋巴細(xì)胞產(chǎn)物部分是通過(guò)影響肥大細(xì)胞的活動(dòng)而誘導(dǎo)水腫發(fā)生，吸引中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞聚集患處，淋巴細(xì)胞的活性亦可由以下因素誘導(dǎo)：①變態(tài)反應(yīng)性；②內(nèi)源性缺損，如異位性濕疹。
3.藥理學(xué)反應(yīng)缺陷
有些人群中的敏感者對(duì)所釋放的組胺、產(chǎn)生的多肽氨基酸產(chǎn)物以及受體量與質(zhì)的變化敏感導(dǎo)致對(duì)介質(zhì)反應(yīng)過(guò)度而致病。
六、慢性蕁麻疹的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與可能病因?qū)W的相關(guān)分析
慢性蕁麻疹的患病率及發(fā)病率較高。Parish用食物過(guò)敏試驗(yàn)證明：蕁麻疹易感者并非是對(duì)食物過(guò)敏引起的。部分有食物過(guò)敏史或有急性蕁麻疹患者都有血清IgE水平明顯增高,而慢性蕁麻疹無(wú)此現(xiàn)象,很少有對(duì)RAST8種食物測(cè)試抗原的特異性IgE抗體存在，但發(fā)現(xiàn)來(lái)自血液嗜堿性粒細(xì)胞中組胺的自發(fā)性釋放量增加。體外試驗(yàn)也表明組胺及白細(xì)胞趨化因子自發(fā)釋放亦增加，而T淋巴細(xì)胞數(shù)量在正常范圍內(nèi)。
檢測(cè)27名慢性蕁麻疹患者中性白細(xì)胞有輕度異常，如殺菌活性下降，特別明顯的是對(duì)白色念珠，其中兩種溶酶釋放量輕度減少。通過(guò)患者血清比正常人血清在體外對(duì)中性粒細(xì)胞有增強(qiáng)趨化作用的試驗(yàn)證明了血清中趨化物質(zhì)的作用。此外,丙反應(yīng)蛋白(C—RP)含量增加，但比皮膚血管炎患者低得多。C—RP在慢性蕁麻疹中的意義有限，因?yàn)椴豢赡軐?duì)每個(gè)蕁麻疹患者進(jìn)行皮膚活檢及檢測(cè)血清免疫復(fù)合物?？紤]到潛在易感性的問(wèn)題反映了肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞的易變狀態(tài)，即釋放組胺及其他介質(zhì)特別是吸引或激活中性及嗜酸性白細(xì)胞的易感性亦在增加。在慢性蕁麻疹中，肥大細(xì)胞的自發(fā)釋放有類(lèi)似易感性，這可能與內(nèi)源性刺激有關(guān)。在皮膚組織中明顯白細(xì)胞浸潤(rùn)或白細(xì)胞碎裂性血管炎的蕁麻疹中，肥大細(xì)胞激活的刺激物似乎不是免疫復(fù)合物及補(bǔ)體活化成分。
考慮到慢性蕁麻疹的病因，在基于實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上可發(fā)現(xiàn)以下共同點(diǎn)：肥大細(xì)胞釋放組胺的易感性增加，這點(diǎn)在外源刺激誘導(dǎo)的急性蕁麻疹以及理論上的內(nèi)源性刺激誘導(dǎo)的慢性蕁麻疹中是顯而易見(jiàn)的。假設(shè)反復(fù)發(fā)作的急性蕁麻疹進(jìn)展到普通慢性蕁麻疹，而普通慢性蕁麻疹進(jìn)展到白細(xì)胞碎裂性血管炎，則可認(rèn)為慢性皮膚變化誘導(dǎo)了自身病狀的發(fā)展而形成炎癥。但這一觀點(diǎn)有時(shí)難以被人接受，因此，按實(shí)驗(yàn)來(lái)劃分的三組因素均是具有肥大細(xì)胞易感性增高的獨(dú)立體。
總之，慢性蕁麻疹可能與下列因素有關(guān)：
1.慢性蕁麻疹可能是因肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞對(duì)釋放介質(zhì)特別易感，內(nèi)源性刺激持續(xù)或反復(fù)誘導(dǎo)介質(zhì)釋放，慢性蕁麻疹不是從急性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作而來(lái)，這是一種原發(fā)性缺陷的表現(xiàn)，而不是進(jìn)行性疾病的一個(gè)階段。由物理刺激誘導(dǎo)的急性蕁麻疹仍為急性和短暫性的，即使對(duì)刺激的重復(fù)應(yīng)答亦是如此。
2.在異位性疾病或異位性皮炎時(shí)，有明顯的家族易感性。有異位疾患的人?；际n麻疹，然而并沒(méi)發(fā)現(xiàn)異位性與慢性蕁麻疹間有什么明顯的聯(lián)系，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性蕁麻疹的家族易感性的證據(jù)。對(duì)照組的7％有蕁麻疹家族史，蕁麻疹患者中12％有蕁麻疹家族史。因此說(shuō)，蕁麻疹有個(gè)體易感性問(wèn)題。
3.正如從急性蕁麻疹到慢性蕁麻疹沒(méi)有進(jìn)行性變化一樣，普通蕁麻疹可以是獨(dú)立性疾病，所以一般沒(méi)有普通蕁麻疹可進(jìn)展到伴血管炎的蕁麻疹。對(duì)蕁麻疹及免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎的易感性而言，疾病的表現(xiàn)可能代表了兩種獨(dú)立但又共生的疾病，但一種可以加重另一種。
(實(shí)習(xí)編輯：陳?；?
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