梅毒

　　梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)病）。

　　一診斷

　　一期梅毒：

　?。?）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。

　?。?）臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般2～4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1～2cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。

　?。?）實驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。如感染不足2～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極早期可陰性。

　?。?）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；或同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中③項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。

　　二期梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。

　　（2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4～6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；②全身淺表淋巴結(jié)可腫大；③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

　　（3）實驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。

　?。?）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。

　　三期梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

　　（2）臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。

　?。?）實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。

　?。?）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中①項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。

　　神經(jīng)梅毒：

　?。?）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

　　（2）臨床表現(xiàn)：①無癥狀神經(jīng)梅毒：無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；④腦實質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動覺障礙等。

　　（3）實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和（或）性病研究實驗室（VDRL）試驗陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗（TRUST）替代。

　?。?）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性。

　　隱性梅毒（潛伏梅毒）：

　?。?）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程<2年：a.在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程>2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。

　?。?）臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。

　　（3）實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。

　?。?）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時符合實驗室檢查中①項，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。

　　胎傳梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。

　?。?）臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般<2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般>2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡<2歲者為早期隱性胎傳梅毒，>2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。

　?。?）實驗室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其抗體滴度≥母親2個稀釋度（4倍），或隨訪3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

　?。?）診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項實驗室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；④嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。

　　二處理

　　1.一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察；④對所有性伴同時進行檢查和治療。

　　2.治療方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程<2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5～1g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。

　?。?）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　　（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　?。?）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G1800萬～2400萬U靜脈滴注（300萬～400萬U，每4小時1次），連續(xù)10～14d。必要時，繼以芐星青霉素G240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要時，繼以芐星青霉素G240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　?。?）早期胎傳梅毒（<2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬～15萬U?kg-1?d-1，出生后7d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時1次，以后每8小時1次，直至總療程10～14d。或普魯卡因青霉素G，5萬U?kg-1?d-1，肌內(nèi)注射，每日1次，10～14d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。

　　（6）晚期胎傳梅毒（>2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬U?kg-1?d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10~14d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d為1個療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴密觀察下可選擇：頭孢曲松250mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10～14d。<8歲兒童禁用四環(huán)素。

　　（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對妊娠期梅毒患者在妊娠早3個月和妊娠末3個月各進行1個療程的抗梅毒治療。對青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500mg，每日4次，早期梅毒連服15d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應(yīng)加強臨床和血清學(xué)隨訪。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。

　　（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查；②常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，應(yīng)考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒，若不能實現(xiàn)，則建議用神經(jīng)梅毒治療方案來進行治療；⑤對患者進行密切監(jiān)測及定期隨訪。

　　淋病

　　淋病（gonorrhea）是一種經(jīng)典的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的化膿性炎癥。男性最常見的表現(xiàn)是尿道炎，而女性則為宮頸炎。局部并發(fā)癥在男性主要有附睪炎和前列腺炎，在女性主要有子宮內(nèi)膜炎和盆腔炎。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可為原發(fā)性感染部位。淋球菌經(jīng)血行播散可導(dǎo)致播散性淋球菌感染（DGI），但臨床上罕見。

　　一、診斷

　　1.流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，有與淋病患者密切接觸史，兒童有受性虐待史，新生兒的母親有淋病史。

　　2.臨床表現(xiàn)：（1）無并發(fā)癥淋?。孩倌行詿o并發(fā)癥淋?。毫芫阅虻姥诪槟行宰畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)，約10%感染者無癥狀。潛伏期為2～10d，常為3～5d。患者常有尿痛、尿道刺癢或尿急、尿頻?；颊吣虻婪置谖镩_始為黏液性、量較少，數(shù)日后出現(xiàn)大量膿性或膿血性分泌物。尿道口潮紅、水腫，嚴重者可出現(xiàn)包皮龜頭炎，表現(xiàn)為龜頭、包皮內(nèi)板紅腫，有滲出物或糜爛，包皮水腫，可并發(fā)包皮嵌頓；腹股溝淋巴結(jié)紅腫疼痛。偶見尿道瘺管和竇道。少數(shù)患者可出現(xiàn)后尿道炎，尿頻明顯，會陰部墜脹，夜間有痛性陰莖勃起。有明顯癥狀和體征的患者，即使未經(jīng)治療，一般在10～14d癥狀逐漸減輕，1個月后癥狀基本消失，但并未痊愈，可繼續(xù)向后尿道或上生殖道擴散，甚至發(fā)生并發(fā)癥；②女性無并發(fā)癥淋?。杭s50%女性感染者無明顯癥狀。常因病情隱匿而難以確定潛伏期。a.宮頸炎：陰道分泌物增多，呈膿性，子宮頸充血、紅腫，子宮頸口有黏液膿性分泌物，可有外陰刺癢和燒灼感；b.尿道炎：尿痛、尿急、尿頻或血尿，尿道口充血，有觸痛及少量膿性分泌物，或擠壓尿道后有膿性分泌物；c.前庭大腺炎：通常為單側(cè)性，大陰唇部位局限性隆起，紅、腫、熱、痛。可形成膿腫，觸及有波動感，局部疼痛明顯，可伴全身癥狀和發(fā)熱；d.肛周炎：肛周潮紅、輕度水腫，表面有膿性滲出物，伴瘙癢；③兒童淋?。篴.男性兒童多發(fā)生尿道炎和包皮龜頭炎，有尿痛和尿道分泌物。檢查可見包皮紅腫、龜頭和尿道口潮紅，有尿道膿性分泌物；b.幼女表現(xiàn)為外陰陰道炎，有尿痛、尿頻、尿急，陰道膿性分泌物。檢查可見外陰、陰道、尿道口紅腫，陰道及尿道口有膿性分泌物。

　　（2）有并發(fā)癥淋病:①男性有并發(fā)癥淋病：a.附睪炎：常為單側(cè)，附睪腫大、疼痛明顯，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛。檢查可見一側(cè)陰囊腫大，陰囊皮膚水腫、發(fā)紅、發(fā)熱，觸診附睪腫大、觸痛明顯，尿道口可見膿性分泌物；b.精囊炎：急性期有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，終末血尿，血精，下腹疼痛。直腸檢查可觸及腫大的精囊并有劇烈的觸痛；c.前列腺炎：急性期有畏寒、發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛或排尿困難，終末血尿或尿道膿性分泌物，會陰部或恥骨上區(qū)墜脹不適感，直腸脹滿、排便感。直腸檢查示前列腺腫大，有觸痛。重者可并發(fā)急性尿潴留、前列腺膿腫等；d.系帶旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和膿腫：少見（<1%），系帶的一側(cè)或兩側(cè)疼痛性腫脹，膿液通過腺管排出；e.尿道球腺（Cowper腺）炎和膿腫：少見，會陰部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直腸指檢捫及有觸痛的腫塊；f.尿道周圍蜂窩織炎和膿腫：罕見，膿腫側(cè)疼痛、腫脹，破裂產(chǎn)生瘺管。體檢可捫及有觸痛的波動性腫塊。常見于舟狀窩和球部；g.尿道狹窄：少見，因尿道周圍蜂窩織炎、膿腫或瘺管形成而致尿道狹窄。出現(xiàn)尿路梗塞（排尿無力、困難、淋漓不盡）和尿頻、尿潴留等；②女性有并發(fā)癥淋?。毫芫宰訉m頸炎上行感染可導(dǎo)致淋菌性盆腔炎，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫，以及肝周炎等。淋菌性盆腔炎可導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。a.盆腔炎：臨床表現(xiàn)無特異性，可有全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱（>38℃），食欲不振，惡心、嘔吐等。下腹痛，不規(guī)則陰道出血，異常陰道分泌物。腹部和盆腔檢查可有下腹部壓痛、宮頸舉痛、附件壓痛或觸及包塊，宮頸口有膿性分泌物；b.肝周炎：表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性疼痛，深呼吸和咳嗽時疼痛加劇，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀。觸診時右上腹有明顯壓痛，X線胸透可見右側(cè)有少量胸腔積液。

　?。?）其他部位淋病：①眼結(jié)膜炎：常為急性化膿性結(jié)膜炎，于感染后2～21d出現(xiàn)癥狀。新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎常為雙側(cè)，成人可單側(cè)或雙側(cè)。眼結(jié)膜充血、水腫，有較多膿性分泌物；鞏膜有片狀充血性紅斑；角膜混濁，呈霧狀，重者可發(fā)生角膜潰瘍或穿孔；②咽炎：見于有口交行為者。90%以上感染者無明顯癥狀，少數(shù)患者有咽干、咽部不適、灼熱或疼痛感。檢查可見咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或膿性分泌物；③直腸炎：主要見于有肛交行為者，女性可由陰道分泌物污染引起。通常無明顯癥狀，輕者可有肛門瘙癢和燒灼感，肛門口有黏液性或黏液膿性分泌物，或少量直腸出血。重者有明顯的直腸炎癥狀，包括直腸疼痛、里急后重、膿血便。檢查可見肛管和直腸黏膜充血、水腫、糜爛。

　　（4）播散性淋病:臨床罕見。①成人播散性淋?。夯颊叱Ｓ邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適。最常見的是關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征，肢端部位有出血性或膿皰性皮疹，手指、腕和踝部小關(guān)節(jié)常受累，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患者可發(fā)生淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等；②新生兒播散性淋?。荷僖?，可發(fā)生淋菌性敗血癥、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。

　　3.實驗室檢查：①顯微鏡檢查：取男性尿道分泌物涂片作革蘭染色，鏡檢多形核細胞內(nèi)見革蘭陰性雙球菌為陽性。適用于男性無合并癥淋病的診斷，不推薦用于咽部、直腸和女性宮頸感染的診斷；②淋球菌培養(yǎng)：為淋病的確診試驗。適用于男、女性及所有臨床標本的淋球菌檢查；③核酸檢測：用PCR等技術(shù)檢測各類臨床標本中淋球菌核酸陽性。核酸檢測應(yīng)在通過相關(guān)機構(gòu)認定的實驗室開展。

　　4.診斷分類：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合分析，慎重作出診斷。①疑似病例：符合流行病學(xué)史以及臨床表現(xiàn)中任何一項者；②確診病例：同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中任何一項者。

　　二、處理

　　（一）一般原則：

　　應(yīng)遵循及時、足量、規(guī)則用藥的原則；根據(jù)不同的病情采用不同的治療方案；治療后應(yīng)進行隨訪；性伴應(yīng)同時進行檢查和治療。告知患者在其本人和性伴完成治療前禁止性行為。注意多重病原體感染，一般應(yīng)同時用抗沙眼衣原體的藥物或常規(guī)檢測有無沙眼衣原體感染，也應(yīng)作梅毒血清學(xué)檢測以及HIV咨詢與檢測。

　　（二）治療方案：

　　1．無并發(fā)癥淋病［5-9］：①淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），單次肌內(nèi)注射；如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1g，單次肌內(nèi)注射；或其他第3代頭孢菌素類，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物；②兒童淋?。后w重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg者按以下方案治療。推薦方案：頭孢曲松25~50mg/kg（最大不超過成人劑量），單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素40mg/kg（最大劑量2g），單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

　　2．有并發(fā)癥淋病：（1）淋菌性附睪炎、前列腺炎、精囊炎推薦方案：頭孢曲松250mg，每日1次肌內(nèi)注射，共10d；或大觀霉素2g，每日1次肌內(nèi)注射，共10d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1g，每日1次肌內(nèi)注射，共10d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

　?。?）淋菌性盆腔炎門診治療方案：頭孢曲松250mg，每日1次肌內(nèi)注射，共10d；加口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共14d；加口服甲硝唑400mg，每日2次，共14d。住院治療推薦方案A：頭孢替坦2g，靜脈滴注，每12小時1次；或頭孢西丁2g，靜脈滴注，每6小時1次，加多西環(huán)素100mg，靜脈滴注或口服，每12小時1次。注意：如果患者能夠耐受，多西環(huán)素盡可能口服。在患者情況允許的情況下，頭孢替坦或頭孢西丁的治療不應(yīng)<1周。對治療72h內(nèi)臨床癥狀改善者，在治療1周時酌情考慮停止腸道外治療，并繼以口服多西環(huán)素100mg，每日2次，加口服甲硝唑500mg，每日2次，總療程14d。住院治療推薦方案B：克林霉素900mg，靜脈滴注，每8小時1次，加慶大霉素負荷量（2mg/kg），靜脈滴注或肌內(nèi)注射，隨后給予維持量（1.5mg/kg），每8小時1次，也可每日1次給藥。注意：患者臨床癥狀改善后24h可停止腸道外治療，繼以口服多西環(huán)素100mg，每日2次；或克林霉素450mg，每日4次，連續(xù)14d為1個療程。多西環(huán)素靜脈給藥疼痛明顯，與口服途徑相比沒有任何優(yōu)越性；孕期或哺乳期婦女禁用四環(huán)素、多西環(huán)素。妊娠頭3個月內(nèi)應(yīng)避免使用甲硝唑。

　　3．其他部位淋病：（1）淋菌性眼結(jié)膜炎推薦方案：新生兒：頭孢曲松25～50mg/kg（總量不超過125mg），靜脈或肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)3d。兒童：體重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg的兒童：頭孢曲松50mg/kg（最大劑量1g），單次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人：頭孢曲松1g，單次肌內(nèi)注射?；虼笥^霉素2g，每日1次肌內(nèi)注射，共3d。應(yīng)同時應(yīng)用生理氯化鈉溶液沖洗眼部，每小時1次。新生兒不宜應(yīng)用大觀霉素。新生兒的母親應(yīng)進行檢查，如患有淋病，同時治療。新生兒應(yīng)住院治療，并檢查有無播散性感染。

　?。?）淋菌性咽炎推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢噻肟1g，單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。注意：因大觀霉素對淋菌性咽炎的療效欠佳，不推薦使用。

　　4．播散性淋?。海?）新生兒播散性淋病推薦方案：頭孢曲松25～50mg?kg-1?d-1，每日1次靜脈滴注或肌內(nèi)注射，共7~10d；如有腦膜炎療程為14d。

　　（2）兒童播散性淋?。后w重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg的兒童按如下方案治療。推薦方案：淋菌性關(guān)節(jié)炎：頭孢曲松50mg/kg，每日1次肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共7~10d；腦膜炎或心內(nèi)膜炎：頭孢曲松25mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，每日2次，共14d（腦膜炎），或28d（心內(nèi)膜炎）。

　?。?）成人播散性淋?。和扑]住院治療。需檢查有無心內(nèi)膜炎或腦膜炎。如果衣原體感染不能排除，應(yīng)加抗沙眼衣原體感染藥物。推薦方案：頭孢曲松1g，每日1次肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共≥10d。替代方案：大觀霉素2g，肌內(nèi)注射，每日2次，共≥10d。淋菌性關(guān)節(jié)炎者，除髖關(guān)節(jié)外，不宜施行開放性引流，但可以反復(fù)抽吸，禁止關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。淋菌性腦膜炎經(jīng)上述治療的療程約2周，心內(nèi)膜炎療程>4周。

　　5.妊娠期感染推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物，禁用四環(huán)素類和喹諾酮類藥物。