白癜風(fēng)是一種常見的皮膚科疾病，發(fā)病率為0.5%~2%［1］，任何年齡均可發(fā)病，常發(fā)生于20歲以內(nèi)。白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制有自身免疫、黑素細(xì)胞自毀、神經(jīng)因素、表皮因子失衡及遺傳因素等［2］。治療白癜風(fēng)的方法很多，光療及其聯(lián)合療法是目前最有效的治療方法之一。常用的光療有補(bǔ)骨脂素類藥物加長(zhǎng)波紫外線（UVA）照射，窄譜中波紫外線（NB-UVB）及308nm準(zhǔn)分子（激）光。

　　不同光療的作用機(jī)制不同，光化學(xué)療法（補(bǔ)骨脂素聯(lián)合長(zhǎng)波紫外線，PUVA）可減少白癜風(fēng)相關(guān)黑素細(xì)胞抗體和皮損中的朗格漢斯細(xì)胞，提高黑素細(xì)胞的酪氨酸酶活性，激活黑素細(xì)胞中金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）2，促進(jìn)黑素母細(xì)胞遷移，此外補(bǔ)骨脂素還可刺激黑素母細(xì)胞生成黑素［3］。NB-UVB可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞釋放黑素生長(zhǎng)因子，如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及內(nèi)皮素1促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖，也可激活磷酸化黏著斑激酶及MMP-2促進(jìn)黑素細(xì)胞遷移，還可激活酪氨酸酶促進(jìn)黑素合成［4］。308nm準(zhǔn)分子（激）光是由不穩(wěn)定的氯化氙分解所產(chǎn)生的308nm波長(zhǎng)光，屬于UVB光譜范圍，其作用機(jī)制與UVB相似，但在誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡方面優(yōu)于NB-UVB［1］。

　　1光療臨床應(yīng)用及療效

　　1.1單一光療：PUVA主要用于白癜風(fēng)皮損>體表面積10%或是對(duì)其他治療方法無(wú)效的患者［5］。禁用于孕婦、哺乳期婦女、有皮膚腫瘤病史及癌前皮損的患者［6］。PUVA曾廣泛治療成人泛發(fā)性難治性白癜風(fēng)，但已被NB-UVB取代［5］。

　　NB-UVB治療白癜風(fēng)安全有效，不良反應(yīng)小，已成為白癜風(fēng)光療的首選，常治療泛發(fā)性白癜風(fēng)，最長(zhǎng)療程為1~2年［6］。全身治療推薦用于皮損面積占體表面積15%~20%的患者，盡管數(shù)據(jù)有限，但全身治療被視為活動(dòng)期白癜風(fēng)的治療方法。光療3個(gè)月無(wú)復(fù)色或6個(gè)月療效不佳（復(fù)色率＜25%）的患者可停止治療［7］。研究表明，NB-UVB療效優(yōu)于PUVA，推測(cè)NB-UVB的治療時(shí)間可能更長(zhǎng)［8］。Dai等［9］研究表明，NB-UVB治療療效可能與患者基因型相關(guān)，證實(shí)ERCC1118CC基因型患者NB-UVB療效優(yōu)于ERCC1118TT及CT基因型患者，而在XPAA23G，XPCCi11A或XPCC2919A等基因型患者中，未證實(shí)其相關(guān)性。此外，NB-UVB治療后ERCC1118CC基因型患者淋巴細(xì)胞凋亡率及環(huán)丁烷嘧啶二聚體水平明顯高于ERCC1118TT及CT基因型患者。

　　308nm準(zhǔn)分子（激）光靶向性好，可避免周圍正常皮膚受損，多治療局限性白癜風(fēng)尤其是新發(fā)小皮損及兒童白癜風(fēng)［7］。其包括308nm準(zhǔn)分子激光及308nm準(zhǔn)分子光。308nm準(zhǔn)分子激光具有激光的特性即單色相干波、靶向性好、能量高，其通過液芯光導(dǎo)管傳導(dǎo)，該裝置可治療黏膜、皺褶等特殊部位的皮損，但其光斑范圍較小，不適于皮損面積較大（>體表面積20%）的患者，且購(gòu)買及維護(hù)成本較高［6］。308nm準(zhǔn)分子光為單色非定向性不相干波，與308nm準(zhǔn)分子激光相比其靶向性較差、能量較低，但治療面積較大。Shi等［10］指出，308nm準(zhǔn)分子激光與308nm準(zhǔn)分子光在治療白癜風(fēng)的療效及安全性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Casacci等［11］的研究顯示，準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)比NB-UVB治療起效快、療效好、累積劑量低、不良反應(yīng)小。

　　1.2聯(lián)合治療：可提高療效、縮短療程及減少單一治療的毒副作用。主要用于單一治療無(wú)效或不良反應(yīng)較大的患者。對(duì)局限性皮損尤其是面頸部皮損外用糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑療效較好，對(duì)外用藥療效不佳或泛發(fā)性皮損可考慮光療，若單一光療療效不佳或難治性白癜風(fēng)可考慮光療聯(lián)合其他治療方案。臨床上，首選光療聯(lián)合外用藥物，其次是系統(tǒng)性藥物，對(duì)于穩(wěn)定期或難治性節(jié)段型白癜風(fēng)可考慮光療聯(lián)合外科治療。目前常用的光療聯(lián)合外用藥物有糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3類衍生物。

　　光療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療較為常用，可提高療效降低紫外線累積劑量。也有研究表明，光療聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑療效優(yōu)于單一治療［7］。有學(xué)者用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)較單用光療療效好，尤其是紫外線抵抗的患者［12］。Park等［13］認(rèn)為，短期內(nèi)他克莫司聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光療效優(yōu)于單一光療，但治療超過6個(gè)月的聯(lián)合治療與單一光療療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)FDA對(duì)他克莫司治療特應(yīng)性皮炎提出了黑框警告，但其治療白癜風(fēng)是否存在致癌風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。Yazdani等［4］認(rèn)為，在紫外線作用下，外用他克莫司可抑制胸腺嘧啶二聚體的形成，可能使其具有抗皮膚腫瘤的作用。歐洲專家共識(shí)指出，光療聯(lián)合維生素D3類衍生物治療的療效較局限，不推薦該聯(lián)合方案［7］。NB-UVB聯(lián)合鈣泊三醇治療的療效存在爭(zhēng)議，Khullar等［14］研究表明，聯(lián)合治療與單一光療的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而另一項(xiàng)研究提出，鈣泊三醇可提高NB-UVB療效［6］。有研究表明，他卡西醇聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光治療較單用光療療效顯著，但當(dāng)他卡西醇達(dá)局部最大濃度20?滋g/g時(shí)，其單用或聯(lián)合準(zhǔn)分子激光的療效有限［1］。Oh等［15］的研究進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)。Namazi等［16］研究顯示，20%香蘭酸乙酯（強(qiáng)過氧化氫清除劑）可做為NB-UVB的輔助治療，能減少光療次數(shù)，提高復(fù)色率，其高溶度的療效尚需進(jìn)一步研究。Anbar等［17］研究表明，拉坦前列素可誘導(dǎo)色素再生，且聯(lián)合NB-UVB療效優(yōu)于單獨(dú)治療。

　　Shin等［18］研究顯示，NB-UVB聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光可提高療效且無(wú)明顯不良反應(yīng)，該研究中受試者先行NB-UVB治療，每周2次至少3個(gè)月，當(dāng)療效停滯或療效甚微時(shí)，聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光治療，NB-UVB治療劑量減為前一次劑量的80%，逐漸增加準(zhǔn)分子激光的劑量，致使紅斑持續(xù)時(shí)間<48h。研究還顯示，67.5%的患者治療有效，且37.5%的患者復(fù)色率>50%。

　　有研究表明，外科治療聯(lián)合光療3~4周可提高復(fù)色率［7］。Zhang等［2］指出，自體黑素細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效顯著，其聯(lián)合NB-UVB治療可提高療效，尤其是術(shù)前及術(shù)后均聯(lián)合光療。LinthorstHoman等［19］研究顯示，鉆孔移植后聯(lián)合NB-UVB或308nm準(zhǔn)分子激光均可提高療效，且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與308nm準(zhǔn)分子激光相比NB-UVB更可行、耗時(shí)短、滿意度高、成本低，但紫外線累積量較高，并影響周邊正常皮膚組織；對(duì)特殊人群如幼兒、皮膚光敏感或UVB長(zhǎng)期治療的患者應(yīng)考慮308nm準(zhǔn)分子激光治療。

　　2光療療效與分型

　　尋常型白癜風(fēng)對(duì)光療的反應(yīng)較好，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，尋常型與自身免疫相關(guān)，故常外用或系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療［20］。Lee等［21］研究顯示，甲潑尼龍小劑量沖擊療法（0.5mg/kg，最大劑量32mg，每周連續(xù)服用2d）聯(lián)合NB-UVB每周2次治療尋常型或泛發(fā)型活動(dòng)期白癜風(fēng)，12周后皮損均得到控制，且40.6%的患者皮損復(fù)色率>50%。

　　節(jié)段型白癜風(fēng)多發(fā)病較早，局限于身體的一側(cè)常不超中線，皮損中出現(xiàn)白發(fā)多提示預(yù)后不良。較之尋常型白癜風(fēng)，節(jié)段型白癜風(fēng)對(duì)光療的反應(yīng)性較差［22］。一項(xiàng)PUVA治療節(jié)段型白癜風(fēng)的研究中，患者皮損無(wú)或極少?gòu)?fù)色，另一項(xiàng)研究中，92.3%的患者對(duì)NB-UVB治療無(wú)或中度反應(yīng)（25%復(fù)色率），而23.8%的患者308nm準(zhǔn)分子激光治療后復(fù)色率>75%［12］。Cheng等［20］指出，準(zhǔn)分子激光治療節(jié)段型白癜風(fēng)初期復(fù)色率較高，但經(jīng)平均治療42.75次后，僅有20%的患者達(dá)50%的復(fù)色率。Bae等［12］用308nm準(zhǔn)分子激光、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合短期口服糖皮質(zhì)激素治療節(jié)段型白癜風(fēng)，50.3%的患者復(fù)色率>75%，其中近完全復(fù)色及完全復(fù)色的患者分別為36.5%和13.8%。

　　3光療療效與年齡

　　不同年齡段患者的皮膚及皮膚對(duì)紫外線的敏感性不同，因此個(gè)體化治療很關(guān)鍵。兒童光療的安全性缺乏數(shù)據(jù)支持，需謹(jǐn)慎。PUVA具有視網(wǎng)膜毒性，一般不推薦用于<12歲的兒童［7］。NB-UVB安全有效且能顯著提高生活質(zhì)量，可作為兒童泛發(fā)性白癜風(fēng)的一線療法，療程不應(yīng)>12個(gè)月［23］。準(zhǔn)分子激光多治療局限性白癜風(fēng)。Percivalle等［24］指出，NB-UVB治療兒童白癜風(fēng)安全，且療效優(yōu)于成人。另一項(xiàng)研究表明，308nm準(zhǔn)分子激光治療兒童白癜風(fēng)安全、不良反應(yīng)小，聯(lián)合吡美莫司治療優(yōu)于單一治療［25］。多項(xiàng)研究表明，兒童白癜風(fēng)可能與氧自由基有關(guān)，因而推薦使用抗氧化劑，如葉酸、維生素B12等作為輔助治療［26］。Powell和Gach［27］認(rèn)為，老年患者短期內(nèi)光療耐受性好，安全有效，但老年患者的起始劑量應(yīng)為最小紅斑劑量的50%，增加劑量應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)情況而定。

　　4光療療效與皮損部位

　　白癜風(fēng)皮損部位不同，對(duì)治療的反應(yīng)不同，反應(yīng)由強(qiáng)到弱分別為面頸部、軀干、四肢、手足，其中肢端、甲周及骨性突出部位的皮損療效最差，其機(jī)制尚不清楚，可能與該部位毛囊濾泡缺乏有關(guān)，色素再生常起源于皮損周圍毛囊濾泡中的黑素細(xì)胞。但肢端部位可耐受的光療累積劑量最大，治療累積劑量由面部的3.96mJ/cm2到手足部的73.1mJ/cm2［1］。Cheng等［20］研究顯示，308nm準(zhǔn)分子激光治療復(fù)色率達(dá)50%的平均治療次數(shù)為34.93次，頭皮和軀干分別是38.0次和54.5次，而肢端皮損大多對(duì)治療抵抗。Vachiramon等［28］比較CO2點(diǎn)陣激光、NB-UVB聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素與NB-UVB聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素治療肢端白癜風(fēng)的療效，結(jié)果顯示，前者的療效及患者滿意度高于后者。

　　5光療的不良反應(yīng)

　　盡管光療在皮膚病中的應(yīng)用已相當(dāng)普遍，但仍存在不良反應(yīng)，PUVA短期不良反應(yīng)主要為紅斑、瘙癢、水皰反應(yīng)、病灶周圍色素沉著等。長(zhǎng)期不良反應(yīng)包括光老化、眼毒性及致癌風(fēng)險(xiǎn)。其致癌風(fēng)險(xiǎn)較其他光療高，皮膚非黑素腫瘤尤其是鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)與PUVA的累積劑量有一定的相關(guān)性，而PUVA與黑素瘤的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議［5］。NB-UVB及準(zhǔn)分子激光治療短期不良反應(yīng)主要為紅斑、水皰、大皰。常發(fā)生在治療后的12~24h內(nèi)，持續(xù)時(shí)間<24h。長(zhǎng)期的不良反應(yīng)主要為光老化，是否存在增加皮膚腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚［1］。

　　6結(jié)語(yǔ)

　　光療是治療白癜風(fēng)的一種重要手段，對(duì)尋常型白癜風(fēng)及光療敏感的患者，一般采用單一光療，NB-UVB較為常用，對(duì)局限性白癜風(fēng)尤其是新發(fā)小皮損及兒童白癜風(fēng)多用準(zhǔn)分子激光。節(jié)段型、難治性及單一光療療效不佳者可考慮聯(lián)合療法，但需明確光療的適應(yīng)證及不良反應(yīng)。光療療效受疾病的分型、皮損部位及患者年齡多因素影響。光療的急性不良反應(yīng)較輕微且多為自限性，目前光療長(zhǎng)期不良反應(yīng)的研究較少，尚不能準(zhǔn)確地評(píng)估光療的致癌風(fēng)險(xiǎn)和致癌劑量。