下面就讓痘教授來為您詳細(xì)介紹：

　　1、痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素

　　痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管阻塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高，睪酮在皮膚中經(jīng)5-α還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，后者與皮脂腺細(xì)胞雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育，并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鯊烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，并促進(jìn)毛囊上皮的角化。

　　毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大，這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角質(zhì)細(xì)胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落，導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂腺排出障礙，最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。

　　大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化中性粒細(xì)胞，活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類，誘發(fā)或加重炎癥。

　　除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān)，特別是在一些特殊的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)起著重要的作用。

　　2、痤瘡的分級

　　痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度4級：

　　1級（輕度）：僅有粉刺；

　　2級（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹；

　　3級（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；

　　4級（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。

　　3、痤瘡的局部治療

　　3.1局部清洗

　　用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過分清洗。忌用擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜劑。

　　3.2外用藥物治療

　　3.2.1維A酸類藥物

　?、?.025%~0.1%維A酸（全反式維A酸）霜或凝膠：此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12d時皮膚有輕微刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。

　?、?3-順維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。

　?、鄣?代維A酸類藥：0.1%阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。

　　3.2.2過氧苯甲酰

　　此藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。

　　3.2.3抗生素

　　紅霉素、氯霉素或克林霉素（氯潔霉素）用乙醇或丙二醇配制，濃度1%~2%，療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。

　　3.2.4壬二酸

　　此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型痤瘡均有效?？膳涑?5%20%的霜劑外用，其不良反應(yīng)為局部紅斑及刺痛。

　　3.2.5二硫化硒

　　2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20min后再用清水清洗。

　　3.2.6硫磺洗劑

　　5%~10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

　　4痤瘡的抗生素治療

　　口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等）中，只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián)，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性免疫反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。

　　綜合以上因素，結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，其他如磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）和甲硝唑也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第1代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低；第2代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜相互替代。對系統(tǒng)性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免使用。

　　由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾霉素和多西霉素的劑量為100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環(huán)素1.0g/d，分2次空腹口服，紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。

　　抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：①避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持;③治療后2-3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭氏陰性菌性毛囊炎；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥條件許可的情況下可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理用藥。

　　治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛)等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合癥，特別是應(yīng)用米諾霉素時，對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童。將米諾霉素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時要及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物間的相互作用。

　　5痤瘡的維A酸治療

　　口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應(yīng)，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療。

　　口服異維A酸的應(yīng)用指征：

　　①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；

　?、诎橛旭：坌纬傻难仔责畀?；

　?、蹖σ韵轮委煙o效的中、重度痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；

　?、馨橛袊?yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）；

　?、莞锾m陰性桿菌毛囊炎；

　?、揞l繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者；

　?、哂捎谀撤N原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。

　　使用劑量：常用劑量為0.25-0.5mg/(kg.d)，為了減少不良反應(yīng)，劑量不應(yīng)超過0.5mg/(kg.d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg，為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg.然而即使1級痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg域值時就停止使用異維A酸，則永久性治愈的概率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7d使用異維A酸0.5mg/(kg.d)，這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。

　　在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10-20mg/d，使用4-6個月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@，反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。

　　系統(tǒng)使用維A酸前，對患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的。應(yīng)向患者說明維A酸能引起很多不良反應(yīng)，特別是致畸胎作用?；颊咴谥委熐?個月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至在治療結(jié)束后3個月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A酸后會產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族中的患者用藥要謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生情緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)立即停藥。

　　異維A酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5%的患者會有光敏感，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，在夜間行駛時發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液檢查。

　　長期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A酸不能與四環(huán)素類藥物同時應(yīng)用，也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楫惥SA酸與糖皮質(zhì)激素可能會協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應(yīng)相對較輕。