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系統(tǒng)性硬化病的診斷與治療

2016-12-06 來源:皮膚專家  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:SSc最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。約70%的患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象,雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他病癥狀(手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累)1-2年或與其他癥狀同時發(fā)生。

   1概述

   系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis,SSc)是一種以皮膚變硬和增厚為主要特征的結(jié)締組織病,女性多見,多數(shù)發(fā)病年齡在30-50歲。根據(jù)患者皮膚受累的情況將SSc分為5種亞型:
 
 ?、倬窒扌云つw型SSc(limitedcutaneousSSc):皮膚增厚限于肘(膝)的遠端,但可累及面部、頸部。
 
  ②CREST綜合征(CRESTsyndrome):局限性皮膚型SSc的一個亞型,表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉著(calcinosis,C),雷諾現(xiàn)象(Raynaud,sphenomenon,R),食管功能障礙(esophagealdysmotility,E),指端硬化(sclerodactyly,S)和毛細(xì)血管擴張(telangiectasia,T)。
 
  ③彌漫性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc):除面部、肢體遠端外,皮膚增厚還累及肢體近端和軀干。
 
  ④無皮膚硬化的SSc(SScsinescleroderma):無皮膚增厚的表現(xiàn),但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常。
 
  ⑤重疊綜合征(overlapsyndrome):彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時出現(xiàn),包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
 
  2臨床表現(xiàn)
 
  2.1早期癥狀
 
  SSc最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。約70%的患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象,雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他病癥狀(手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累)1-2年或與其他癥狀同時發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂(胃燒灼感和吞咽困難)或呼吸系統(tǒng)癥狀等,偶爾也是本病的首發(fā)表現(xiàn)?;颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體質(zhì)量下降等。
 
  2.2皮膚
 
  幾乎所有病例皮膚硬化都從手開始,手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失,汗毛稀疏,繼而面部、頸部受累?;颊咝厣喜亢图绮坑芯o繃的感覺,頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋,仰頭時,患者會感到頸部皮膚緊繃,其他疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容??谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。
 
  皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個月內(nèi)累及全身皮膚,有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進展,有些呈間歇性進展,通常皮膚受累范圍和嚴(yán)重程度在3年內(nèi)達高峰。
 
  臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹,觸之有堅韌的感覺;硬化期皮膚呈蠟樣光澤,緊貼于皮下組織,不易捏起;萎縮期淺表真皮變脆,表皮松弛。
 
  2.3骨和關(guān)節(jié)
 
  多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀,也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎,約29%可有侵蝕性關(guān)節(jié)病。由于皮膚增厚且與其下關(guān)節(jié)緊貼,致使關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化,當(dāng)受累關(guān)節(jié)主動或被動運動時,特別在腕、踝、膝處,可覺察到皮革樣摩擦感,SSc早期可有肌痛、肌無力等非特異性癥狀,晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮,后者一方面是由于皮膚增厚變硬可限制指關(guān)節(jié)的活動,造成局部肌肉失用性萎縮,在彌漫性皮膚型SSc此種情況可發(fā)生于任何關(guān)節(jié),以手指、腕、肘關(guān)節(jié)多見;另一方面也與從肌腱向肌肉蔓延的纖維化有關(guān),此時病理表現(xiàn)為肌纖維被纖維組織代替而無炎性細(xì)胞浸潤。當(dāng)SSc與多發(fā)性肌炎或皮肌炎重疊時患者可有明顯近端肌無力,血清肌酸激酶持續(xù)增高。長期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少,常有骨質(zhì)疏松。
 
  2.4消化系統(tǒng)
 
  消化道受累為SSc的常見表現(xiàn),僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累,其中食管受累最為常見。
 
  2.4.1口腔:張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。
 
  2.4.2食管:食管下部擴約肌功能受損可導(dǎo)致胸骨后灼熱感,反酸。長期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,黏膜下層和固有層纖維化,黏膜呈不同程度變薄和糜爛。食管的營養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生,這些患者發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險性增高,食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。
 
  2.4.3小腸:??梢疠p度腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是由于腸蠕動緩慢,微生物在腸液中過度增長所致,應(yīng)用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻,表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似,纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁黏膜肌層變性,空氣進入腸壁黏膜下面之后,可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。
 
  2.4.4大腸:鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%-50%的患者有大腸受累,但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘、下腹脹滿,偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮,在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開口的特征性腸炎(憩室),如肛門括約肌受累,可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。
 
  2.4.5肝臟和胰腺:肝臟病變不常見,但原發(fā)性膽汁性肝硬化的出現(xiàn)往往都與局限性皮膚型SSc有關(guān)。胰腺外分泌機能不全可引起吸收不良和腹瀉。
 
  2.5肺臟
 
  在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的癥狀為運動時氣促,活動耐受量減低;后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長,肺部受累機會增多,且一旦累及,呈進行性發(fā)展,對治療反應(yīng)不佳。
 
  肺間質(zhì)纖維化和肺動脈血管病變常同時存在,但往往是其中一個病理過程占主導(dǎo)地位。在彌漫性皮膚型SSc伴抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(Scl-701)陽性的患者中,肺間質(zhì)纖維化常常較重;在CREST綜合征中,肺動脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期,高分辨率CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變,支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細(xì)胞增多。胸部X線片示肺間質(zhì)紋理增粗,嚴(yán)重時呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變,在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應(yīng)性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細(xì)小爆裂音,特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。
 
  肺動脈高壓常為棘手問題,它是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長期纖維化或肺間小動脈內(nèi)膜增生的結(jié)果。肺動脈高壓常緩慢進展,除非到后期嚴(yán)重的不可逆病變出現(xiàn),一般臨床不易察覺。無創(chuàng)性的超聲心動檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動脈高壓。尸解顯示約29%-47%患者有中小肺動脈內(nèi)膜增生和中膜黏液瘤樣變化。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動脈高壓。
 
  2.6心臟
 
  病理檢查80%患者有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律、竇性心動過速、充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液,但臨床心肌炎和心包填塞不多見。
 
  2.7腎臟
 
  SSc的腎病變以葉間動脈,弓形動脈及小動脈為最著,其中最主要的是小葉間動脈。血管內(nèi)膜有成纖維細(xì)胞增殖、黏液樣變、酸性黏多糖沉積及水腫,血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生透明變性,血管外膜及周圍間質(zhì)均有纖維化,腎小球基底膜不規(guī)則增厚及劈裂。
 
  SSc腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分患者有多年皮膚及其他內(nèi)臟受累而無腎損害的臨床現(xiàn)象;有些在病程中出現(xiàn)腎危象,即突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓,急進性腎功能衰竭,如不及時處理,常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無癥狀,但大部分患者感疲乏加重,出現(xiàn)氣促、嚴(yán)重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正?;蛟龈?、蛋白尿和(或)鏡下血尿,可有微血管溶血性貧血和血小板減少。
 
  2.8其他表現(xiàn)
 
  2.8.1神經(jīng)系統(tǒng)病變:在彌漫性皮膚型SSc的早期階段可出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓、腕管綜合征。在急性炎癥期后,這些癥狀常能自行好轉(zhuǎn)??沙霈F(xiàn)孤立或多發(fā)單神經(jīng)炎(包括腦神經(jīng)),這常與某些特異的抗體如抗u1RNP抗體相關(guān)。SSc可出現(xiàn)對稱性周圍神經(jīng)病變,可能與合并血管炎有關(guān)。
 
  2.8.2口干和眼干:口干、眼干很常見,與外分泌腺結(jié)構(gòu)破壞有關(guān),如能滿足干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),可診斷重疊綜合征。
 
  2.8.3甲狀腺功能低下:20%-40%的患者有甲狀腺功能減退,這與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關(guān),病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤。半數(shù)患者血清中可有抗甲狀腺抗體。
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