內(nèi)服藥有風險，口服藥需謹慎，外用藥最安全

　　【摘要】各時期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。本文試圖通過分析影響甲真菌病療效的各種因素來解釋這些差異，以便于臨床醫(yī)師更好地選擇治療方案，正確地指導患者用藥。

　　隨著抗真菌藥物的不斷開發(fā)應用，治療甲真菌病的療效有了明顯進步。但是各時期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。

　　甲真菌病的易感染因素

　　甲真菌病在世界范圍內(nèi)廣為流行，據(jù)R.J.HAY報道歐洲的發(fā)病率一般在3%～22%;據(jù)我國2000年的一項調查，皮膚科門診就診患者中15.6%患者趾甲真菌感染。在不同人群中，疾病發(fā)病率差異有顯著性。在患外圍血管性疾病人群中本病的發(fā)病率在40%以上;在老年人群中本病的發(fā)病率接近50%;銀屑病、糖尿病也使患者對本病易感。在使用皮質激素、免疫抑制劑的人群中，患者也明顯增多。

　　影響甲真菌療效因素

　　病甲的嚴重程度這與甲真菌病的臨床分型有關。1972年Zaias將甲真菌病分為三型:白色淺表型甲真菌?。⊿WO），近端甲下型甲真菌?。≒SO），遠側甲下型甲真菌?。―LSO）。而目前臨床上將其分為5型，除上述3型外，尚有全甲營養(yǎng)不良型甲真菌?。═DO），甲內(nèi)型甲真菌?。‥O）。對于PSO、TDO，因患者甲根受累，病甲嚴重程度明顯較DLSO、SWO、EO為重。

　　甲板的生長速度甲板的生長速度與病甲的位置和患者的年齡密切相關。食指、中指、無名指指甲生長速度最快，約為拇指指甲的3倍;而拇指指甲與2～4趾趾甲的生長速度相仿，均是拇趾趾甲生長速度的1.5倍。在不同年齡人群中，甲的生長速度也有明顯差異:在25歲以前，甲的生長速度最快;30～60歲時，生長速度下降20%～30%;到80歲時，甲的生長速度可降低50%。

　　真菌的侵入速度甲真菌病治愈時間的長短取決甲板的生長速度（V1）與真菌侵入速度（V2）之差。在未經(jīng)治療時，若V1>V2，則病變可自愈;若V1=V2，病變維持靜止狀態(tài);若V1<V2，則病變進展。進行治療本身并不能使已損壞的甲恢復正常，而是通過抑制甚至殺死真菌，減慢真菌侵入速度，達到治愈的目的。

　　藥物的選擇主要與真菌的侵入部位和致病菌的菌種有關。

　　1、真菌的侵入部位甲真菌病在不同臨床類型中，真菌的侵入部位也不同。在遠側甲下型甲真菌病中，真菌侵入是從甲遠端開始，逐漸向近端進展，初起時單用外用藥物即可發(fā)揮作用，如5%阿莫羅芬甲涂劑對無甲根受累的輕度甲真菌病有較好的療效。在近端甲下型和全甲營養(yǎng)不良型甲真菌病中，因甲根已受累，外用藥物無法有效地進入到甲床的深層，需聯(lián)合口服藥物治療。有研究表明，5%阿莫羅芬甲涂劑與口服特比萘酚聯(lián)用治療伴有甲母質的趾甲真菌病患者治愈率為72.3%，而單獨口服特比萘酚的治愈率僅為37.5%。

　　對某些特殊的病例，比如病甲腔隙的出現(xiàn)（常表現(xiàn)為白色或黃色的條紋）可使皮膚癬菌在甲內(nèi)過度生長或導致甲床角質的海綿樣變性，從而使腔隙內(nèi)含有成團的壞死角質和大量菌絲，藥物無法彌散進入這些菌絲團中，導致治療失敗。這種情況下就應采用外用封包除甲聯(lián)用口服藥物治療效果較好。

　　2、致病菌的菌種根據(jù)致病菌來選擇藥物，前提在于分離出致病菌，根據(jù)藥敏或抗菌譜來決定，若無法確定病原菌，則應選擇廣譜的抗真菌藥物。

　　甲真菌病的致病菌可分3大類:

　　皮膚癬菌（主要包括毛癬菌屬、小孢子菌屬和表皮癬菌屬）

　　酵母菌（包括白色念珠菌和其他念珠菌等）

　　除皮膚癬菌以外的其他多種霉菌（包括曲霉菌等）。

　　所引起的甲真菌病又分別被稱為甲癬、甲念珠菌病、甲霉病。據(jù)統(tǒng)計，吉林省15年來甲真菌病致病菌種，雖然紅色毛癬菌的分離率有下降趨勢，但仍占絕對多數(shù)，達77.1%，須癬毛癬菌、白色念珠菌、煙曲霉分離率則呈上升趨勢，分別占10.0%、8.6%、4.3%［9］。

　　而桂北地區(qū)甲真菌病致病菌檢測中，紅色毛癬菌占第一位（達46.6%），其余依次為其它念珠菌屬（12.4%），白念珠菌（9.8%），大小孢子菌（8.5%），酵母菌（4.7%），須癬毛癬菌（4.7%），曲霉（4.3%）及石膏樣小孢子菌（3.0%）等。

　　另外還應注意少數(shù)病例甲板中存在著混合感染，臨床上以皮膚癬菌與酵母菌或其他霉菌的混合感染多見。

　　患者的依從性在一項臨床研究中，只有52%的患者在醫(yī)生的指導下完成了口服藥物治療，25%的患者認為已治愈而自行停止藥物治療?；颊叩囊缽男院脡挠峙c甲真菌病治療療程較長、費用偏高和對其危害性缺乏了解有一定關系。

　　藥物的相互作用比較而言，藥物之間的相互作用對甲真菌病療效影響相對較少。主要表現(xiàn)在肝藥酶誘導劑（如利福平等）可加快特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度降低，肝藥酶抑制劑（如西咪替丁等）可抑制特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度升高。因此，在合并使用這些藥物時，應適當調整藥物的劑量，使其處在有效的血藥濃度的范圍內(nèi)。

　　甲的基礎疾病很多甲真菌病都發(fā)生在異常的甲上，如甲的原發(fā)病痊愈，甲真菌病亦痊愈;在慢性和先天性甲病無法醫(yī)治的，真菌感染會變成慢性，此時治療則以治療其基礎疾病為主。

　　結論

　　甲真菌病治療失敗的比率較其他疾病來說明顯偏高，使患者對治療此病的信心大受打擊。因此臨床醫(yī)師在治療本病時，應充分了解影響甲真菌病療效的各種因素，從而正確地指導患者用藥。

　　目前治療本病的趨勢是聯(lián)合用藥，但對有心肝腎或其他嚴重疾病者，原則上只應用外用藥治療其甲真菌病。為防止其復發(fā)或再感染，可定期局部外用搽劑進行維持治療，如2周1次采用具有強效穿透作用的5%阿莫羅芬甲涂劑就是一個不錯的選擇。機理在于阿莫羅芬甲涂劑能在甲板上形成一層非水溶性的膜，膜中含有高濃度的阿莫羅芬，能快速滲透進甲床，并可在甲上停留一個星期，也使之易于釋放并滲入甲板。經(jīng)檢測，2周后，殘留在甲中的阿莫羅芬對皮膚癬菌和酵母菌的抗菌活性仍然高出MICs很多倍。