一般護(hù)理

　　1心理護(hù)理喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患者承受著更大的壓力，心理情感十分復(fù)雜和敏感。癌癥和失音的雙重壓力迫使喉癌患者均存在焦慮、恐懼、抑郁和情感不穩(wěn)定等心理，且受教育程度越高，心理壓力和社會(huì)壓力越大。有研究表明，心理功能是影響喉切除術(shù)后患者生活質(zhì)量最重要的因素，也是影響生活質(zhì)量主觀滿意度的最重要因素，良好的心理功能有助于身體功能和社會(huì)功能的改善〔3〕。因此，在臨床工作中，應(yīng)將心理護(hù)理作為工作的重點(diǎn)。針對(duì)病人術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁、自卑傾向，護(hù)士以高度的同情心和責(zé)任感多關(guān)心巡視病人，鼓勵(lì)病人用表情、手勢(shì)、筆、紙和圖片等表達(dá)感受，耐心細(xì)致回答病人和家屬的疑問，找出病人現(xiàn)存的思想問題，針對(duì)個(gè)性特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)。以嫻熟的護(hù)理技能和富有知識(shí)的回答取得病人的信任。通過降低病人自身參照標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練其心理應(yīng)對(duì)方式，改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存者，幫助其盡快回歸社會(huì)中去。

　　2病情觀察術(shù)后給全麻常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化，注意術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無頸部皮下氣腫、血腫等，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。全喉切除同時(shí)行頸部廓清術(shù)病人，由于手術(shù)切口大、術(shù)區(qū)分離范圍廣，術(shù)后常規(guī)置頸部負(fù)壓引流管。該管如引流不暢，將直接影響手術(shù)后的恢復(fù)，甚至危及生命。因此要妥善固定負(fù)壓引流管，防脫落、折曲或堵塞，定時(shí)擠壓，保持持續(xù)負(fù)壓吸引，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀和量，警惕傷口內(nèi)出血。更換引流瓶時(shí)保持無菌，防感染。根據(jù)引流液的情況決定拔管時(shí)間，一般為術(shù)后48~72h。

　　3氣管切開護(hù)理喉癌手術(shù)均先行氣管切開，再行喉部手術(shù)，術(shù)畢戴氣管套管。因喪失了上呼吸道的保護(hù)功能，加上喉部手術(shù)的刺激，氣道分泌物增多，還有喉部分切除術(shù)后，吞咽保護(hù)功能喪失致唾液、滲血誤咽等，均易致呼吸道堵塞和感染。因此要嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理，注意有效的呼吸道清理和濕化，嚴(yán)格無菌操作。及時(shí)更換敷料，q4h消毒氣管內(nèi)套，紫外線空氣消毒qd,保持室溫22~24℃，濕度50%~70%，及時(shí)補(bǔ)充呼吸道丟失的水分。本組病人均于術(shù)后第11~18天開始試堵管，堵管2天后拔除氣管套管。

　　喉功能恢復(fù)護(hù)理

　　1營(yíng)養(yǎng)支持,做好鼻飼管的護(hù)理喉癌患者本身疾病消耗大，存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能損害，加上術(shù)后分解代謝亢進(jìn)，咀嚼吞咽功能困難，不能經(jīng)口進(jìn)食等，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入明顯不足，需要及時(shí)補(bǔ)充足夠的能量和蛋白質(zhì)。否則，短期內(nèi)病人易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，引起組織水腫、感染、切口愈合推遲等。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病康復(fù)起著十分重要的作用。實(shí)踐證明，通過鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是喉癌術(shù)后重要的治療環(huán)節(jié)〔5〕。術(shù)后要注意妥善固定鼻飼管，保持無菌和通暢。

　　2誤咽的觀察及護(hù)理據(jù)觀察，喉部手術(shù)后均有不同程度的咳嗽發(fā)生。有與呼吸道分泌物有關(guān)的痰性咳嗽，也有與氣管套管、鼻飼管、粘膜切口縫線有關(guān)的刺激性咳嗽，還有與誤咽有關(guān)的嗆咳。1周內(nèi)以痰性咳嗽為主,1周后以嗆咳為主〔4〕。臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況實(shí)施護(hù)理。如刺激性咳嗽應(yīng)設(shè)法排除刺激因素;痰性咳嗽應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道分泌物，避免發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥;嗆咳時(shí)要尋找合理體位，加強(qiáng)喉功能鍛煉。其中克服誤咽是促進(jìn)喉功能恢復(fù)的關(guān)鍵，也是護(hù)理的難點(diǎn)。

　　喉部分切除術(shù)后7~10天戴鼻飼管飲水進(jìn)食，幫助患者行吞咽功能鍛煉，重建喉括約保護(hù)功能，無明顯嗆咳咳拔除鼻飼管。喉部分切除術(shù)后初次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤咽(尤其是流質(zhì)飲食)，應(yīng)給糊狀或半糊狀食物，同時(shí)尋找合理的進(jìn)食體位。如右半喉切除者可囑其左側(cè)臥位進(jìn)食;會(huì)咽切除者，仰臥位或頭低位進(jìn)食。合理的體位可減輕誤咽，輕者經(jīng)5~7天鍛煉，誤咽可消失;重者要先打氣囊再進(jìn)食，并多加鼓勵(lì)，待誤咽減輕或消除時(shí)拔除鼻飼管。全喉切除術(shù)后2周左右可先試飲少量水，無咽瘺方可拔除鼻飼管。拔管后進(jìn)食，由流質(zhì)改半流、軟食、逐漸過渡到普食，切忌暴飲暴食。本組病例均于術(shù)后8~14天順利拔除鼻飼管，術(shù)后2周~2月恢復(fù)吞咽功能，經(jīng)口進(jìn)食。

　　3喉發(fā)音和呼吸功能恢復(fù)護(hù)理喉癌術(shù)后8~12天開始訓(xùn)練發(fā)音，囑病人經(jīng)常堵住氣管套管口經(jīng)口鼻呼吸，同時(shí)練習(xí)發(fā)音。堵氣管套管順利后給與拔除，恢復(fù)經(jīng)口鼻呼吸功能。訓(xùn)練發(fā)音時(shí)，從訓(xùn)練內(nèi)容、測(cè)試方式、測(cè)試條件等采用較規(guī)范的發(fā)音訓(xùn)練程序，由專人輔導(dǎo)測(cè)試。全喉切除發(fā)音重建已從食管發(fā)音、人工喉發(fā)音到食管氣管分流法，其中食管發(fā)音掌握簡(jiǎn)便，易于推行，是目前喉功能重建較常用方法之一。

（實(shí)習(xí)編輯：譚麗華）