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選擇一個正確的癌癥治療指南

2014-04-15 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在此前結(jié)束的中華長城腫瘤高峰論壇暨中華醫(yī)學會腫瘤學分會學術年會上,大會主席顧晉教授圍繞治療指南選擇的演講因其話題新穎且實用而得到了熱烈的掌聲,其觀點或許可以為臨床醫(yī)生帶來一些新的啟發(fā)。
  近年來,癌癥治療出現(xiàn)了一些進步,如分子靶向藥物、腫瘤疫苗的出現(xiàn)、外科手術的進步以及精確調(diào)強放射治療等技術的應用等。臨床醫(yī)生要想快速掌握各種新技術并合理應用,重要的依據(jù)就是國際上的各種臨床指南,畢竟正確使用臨床指南可以提高治療的規(guī)范性。然而,在腫瘤的治療中我們常常會遇到的問題是:林林總總的指南中我們應該聽誰的?國際化的指南適合我們中國的患者嗎?
 
 
  指南難以“全球通用”
 
  由于現(xiàn)有的各類臨床指南均依據(jù)大量的循證醫(yī)學證據(jù),并由世界知名專家組成的專家團隊集體制定,因而其不僅有充分的臨床依據(jù),而且有足夠的權(quán)威性。
 
  不過,現(xiàn)有的國際指南也的確存在一些局限性。首先,全世界有193個國家,分布在31個地區(qū),不同地區(qū)存在明顯的地理環(huán)境差異和人種差異,人們的生活習慣和居住環(huán)境大相徑庭,不同腫瘤的發(fā)病率、同種治療的效果都有所不同。單一的指南很難適合全部情況。例如,吉非替尼在歐洲肺癌病人中就未能見到像在亞洲病人中所表現(xiàn)出的生存獲益。再如,伊立替康+順鉑方案(IP)能夠提高日本小細胞肺癌患者的生存率,而這一方案對北美的病人則未見療效。
 
  其次,國際指南所采納的臨床證據(jù)本身也可能存在偏倚,如循證醫(yī)學證據(jù)來源于有限的幾個國家和地區(qū),忽略了國情和文化差異對治療的影響,或由醫(yī)藥公司主導等。準確地說,研究結(jié)論來自哪里,指南就最適合哪里的醫(yī)生。
 
  指南之間常見分歧
 
  基于上述原因,針對同一疾病,不同國家或地區(qū)不同版本的指南自然可能會存在差異。以胃癌手術、輔助治療以及病理評價為例,其在日本指南與NCCN指南之間就存在很大的差異。日本指南中手術指征是D2或D2+主動脈旁淋巴結(jié)清掃,不推薦術前放化療,術后化療建議口服單一藥物,病理分期取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。NCCN指南中則認為D1期可接受手術,推薦術前放化療,術后化療方案與日本指南明顯不同,病理分期取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量而不是部位。
 
 
  因此,我認為,應用一種指南之前謹慎而全面地了解該指南及其背景才是明智之舉!
 
  指南還要使得順手
 
  在選擇指南的時候,其順應性即能否在臨床順利實施也是需要考慮的重要因素之一。通常順應性會受到多種復雜因素的影響,如社會經(jīng)濟狀況、醫(yī)療政策,患者的文化宗教背景、受教育程度等。
 
  以局部進展期直腸癌的新輔助治療為例,國際指南推薦的治療方法是長程術前放療+同步化療。依據(jù)這種方法,患者需要首先接受1個月的放療,隨后等待6~8周,才能接受手術。等待時間長且治療總費用高達4、5萬元,因而在中國的治療依從性較差,此前的調(diào)查顯示其在我國的總體接受率不足6%。可見,這并不適合現(xiàn)階段在國內(nèi)推廣。
 
  為改變這種現(xiàn)狀,尋找適合中國患者的替代方案,中國抗癌協(xié)會根據(jù)中國國情制定了我們的方案。依據(jù)這種方案,患者術前放化療加等待的時間一共是一個月左右,平均治療費用約12000元。實際應用顯示,在患者中接受率高于60%。當然,兩種方案的治療效果是否相當是我們必須考慮的問題。目前我院新輔助放療的情況是61%選擇中國方案,9%用標準方案,其余未做。經(jīng)跟蹤隨訪,中國方案的5年局部復發(fā)率為7.9%,5年無病生存率76.2%,5年總生存率77.2%,與標準方案的治療效果相當。
 
  總之,醫(yī)生在選擇指南作為臨床依據(jù)的時候,應該全面了解該指南循證醫(yī)學證據(jù)的來源,思考它能否被你的患者所接受。在沒有本土指南作為依據(jù)時,各種指南的中文版及中國改良版若更多考慮了我們的本土因素,可能更適合我們的患者。
(實習編輯:梁煒豪)
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