疫情當(dāng)前，不僅對(duì)全國(guó)人民及前線的醫(yī)護(hù)人員是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，更是給乳腺癌患者的診療帶來(lái)了巨大的影響。特邀中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的蘇逢錫教授，蘇教授對(duì)受疫情影響的患者進(jìn)行分類后分別加以詳細(xì)解析，同時(shí)還介紹了近期在中國(guó)上市的新藥T-DM1以及它對(duì)乳腺癌治療格局的影響。

疫情之下，乳腺癌患者面臨的影響與應(yīng)對(duì)策略

蘇逢錫教授：疫情當(dāng)前，許多乳腺癌患者的診療都受到了影響。總體來(lái)講，目前受到影響的患者主要有四類：第一種是在春節(jié)前已經(jīng)確診，準(zhǔn)備春節(jié)后手術(shù)，但由于疫情影響不能立即進(jìn)行手術(shù)的患者；第二種是手術(shù)后輔助治療還沒(méi)有完成，因?yàn)橐咔橹委煻坏貌煌七t化療的患者；第三種是已經(jīng)完成全部治療，但仍需定期隨訪，而現(xiàn)在由于疫情不得不推遲隨訪的患者；第四種是需要長(zhǎng)期接受藥物治療，但是受疫情影響無(wú)法獲取藥物，因而推遲治療的患者。

首先，對(duì)于春節(jié)后計(jì)劃手術(shù)的患者，推遲1～2個(gè)星期，甚至是１個(gè)月再行手術(shù)，對(duì)病程沒(méi)有太大影響。乳腺癌并不是發(fā)展非?？斓募膊?，在歐美國(guó)家，乳腺癌患者從確診到最后進(jìn)行手術(shù)，平均需要3～5個(gè)星期，所以患者無(wú)需過(guò)分擔(dān)心，而且現(xiàn)在醫(yī)院的手術(shù)量正在逐漸恢復(fù)，部分病情急需手術(shù)治療的患者也可以進(jìn)行手術(shù)。

此外，還有一部分患者符合術(shù)前治療的標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者應(yīng)先給予術(shù)前新輔助治療；其次，對(duì)于第二種術(shù)后輔助化療的患者，通?；熼g隔不超過(guò)4周最為理想，但如果超過(guò)12周可能會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生從量到質(zhì)的影響，因此嚴(yán)格來(lái)講，不超過(guò)12周都可以接受；對(duì)于第三和第四種情況的患者，疫情影響相對(duì)較小，因?yàn)檫m當(dāng)延遲隨訪不會(huì)有太大影響，部分問(wèn)題通過(guò)線上問(wèn)診即可解決，而且內(nèi)分泌藥物獲取與使用途徑比較多樣化和方便，可替代治療的藥物比較多。

總體而言，無(wú)論手術(shù)還是全身治療，在一定時(shí)間范圍內(nèi)的推遲對(duì)疾病影響不大，患者的有些問(wèn)題可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)解決，借助網(wǎng)絡(luò)還可做好患者的解釋工作，目前醫(yī)院的工作正在逐漸展開(kāi)，患者的診療將逐漸正常化，但目前就診患者一定要配合醫(yī)生做好入院前的新冠肺炎篩查工作。

新輔助治療療效評(píng)估的方法

蘇逢錫教授：所謂新輔助治療就是在確診早期乳腺癌后，并沒(méi)有首選手術(shù)，而是在術(shù)前先進(jìn)行全身治療，然后再行手術(shù)治療。那如何判斷患者是否需要接受新輔助治療？簡(jiǎn)單而言，要基于分期、分型判斷，這主要包括尺寸大于3cm的腫瘤，以及分型為L(zhǎng)uminalB2型，HER2陽(yáng)性型與三陰性乳腺癌等。

對(duì)于LuminalB2型和HER2陽(yáng)性型乳腺癌，通常有兩種化療+靶向治療方案可選，一種是先用蒽環(huán)類藥物，然后再化療+靶向治療，另一種直接化療+靶向治療。

對(duì)于術(shù)前新輔助治療的療效評(píng)估，最重要的是評(píng)估腫瘤大小的變化，所以我們一定要在治療前記錄好基線腫物大小，然后根據(jù)影像學(xué)的評(píng)估手段，包括超聲，鉬靶，磁共振等對(duì)臨床上新輔助治療前后的影像資料進(jìn)行對(duì)比。通常每2個(gè)療程進(jìn)行一次評(píng)估。通常腫瘤縮小50%才可稱為有效，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)原方案治療，完成6個(gè)或8個(gè)療程的全部治療。在新輔助療效評(píng)估的方法中，核磁共振（MRI）是最為可靠的手段之一，此外，臨床上患者直觀感覺(jué)也能給臨床醫(yī)生帶來(lái)一些重要提示。

HER2陽(yáng)性乳腺癌non-pCR患者的后續(xù)治療

蘇逢錫教授：pCR指病理上的完全緩解，包括三種定義，第一種是無(wú)論原發(fā)乳腺腫物還是有腫瘤轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)都沒(méi)有癌細(xì)胞，第二種是乳腺腫物里見(jiàn)到原位癌，但沒(méi)有見(jiàn)到浸潤(rùn)癌細(xì)胞，第三種是只關(guān)注乳腺原發(fā)腫物沒(méi)有癌細(xì)胞，也稱為完全緩解。最理想的完全緩解是第一種情況，即原發(fā)乳腺腫物和腋窩淋巴結(jié)均不能再見(jiàn)到癌細(xì)胞。未達(dá)到pCR的腫瘤稱為non-pCR。

對(duì)于接受新輔助治療的HER2陽(yáng)性患者，基本原則是在抗HER2治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療，臨床上首選pCR率最高的方案。在靶向藥物的選擇上，以雙靶方案為主，也有部分患者可能選擇單靶聯(lián)合化療的方案。新輔助治療達(dá)到pCR的患者人群，預(yù)后會(huì)更好，而對(duì)于部分未取得pCR的患者，輔助治療階段需要考慮強(qiáng)化治療，目前推薦采用T-DM1（恩美曲妥珠單抗，赫賽萊）進(jìn)行后續(xù)的強(qiáng)化治療。

根據(jù)KATHERINE研究的最新結(jié)果，與曲妥珠單抗相比，使用T-DM1進(jìn)行強(qiáng)化輔助治療，可以大大改善HER2陽(yáng)性早期乳腺癌新輔助治療后non-pCR患者的治療效果，并且能使這部分患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降50%，這是非常了不起的結(jié)果。不僅如此，T-DM1治療組的無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存（iDFS）率較對(duì)照組絕對(duì)差異達(dá)到11.3%。亞組人群的分析與整體人群結(jié)果相似，支持iDFS獲益。

總之，前期經(jīng)過(guò)單靶或雙靶新輔助治療的non-pCR患者，后續(xù)使用抗體偶聯(lián)藥物T-DM1能夠更好地改善患者的iDFS，降低復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。目前，T-DM1已經(jīng)在中國(guó)獲批并即將上市，這對(duì)于國(guó)內(nèi)HER2陽(yáng)性乳腺癌患者具有非常重要的意義，中國(guó)non-pCR早期乳腺癌患者也將擁有更好的治愈希望。