首先來看一個病例。

這是一個66歲的男性患者，因為“大便性狀及習慣改變伴帶血6月”就診，予以手術治療，術后的病理報告如下：

（乙狀結腸）腸一節(jié)，長19cm，見一個2.6 cm × 3 cm × 1.6 cm的腫塊，中分化腺癌，侵犯淺、深肌層達漿膜下脂肪層，腸兩手術切緣及系膜環(huán)周切緣切片未見癌，腸外淋巴結未見癌轉移（0/13）。

免疫組化：P53（+），PD-1（-），PD-L1（TPS評分：0分，CPS評分：8分），Ki67：90%，CK7（-），CK20（灶性+），SATB2（+），CDX2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），錯配修復蛋白提示微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSS）。

（腸系膜根部）6粒，米粒稍小至黃豆大小。鏡下為系膜結締組織、血管及脂肪組織，未見淋巴結結構，切片未見癌。

一、準確地解讀術后病理，進行臨床分期是決策的前提。

精準診斷，才能精準施策。面對上面這份病理報告，我們首先要做的就是進行臨床分期及風險評估。首先，這個報告告訴我們腫瘤侵犯到漿膜下脂肪層，屬于pT3的情況；同時，淋巴結清掃達到了13枚，超過了12枚，達到腸癌的指南的要求，因此N分期為N0,也沒有遠處轉移的情況，綜上這個患者術后的病理分期是pT3N0M0，Ⅱa期。其次要做的就是復發(fā)風險評估，CSCO指南關于結直腸癌術后危險分層的判斷標準是：

高危：包括：T4、組織學分級差（3/4級，不包括MSI-H者）、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、術前腸梗阻或者腫瘤部位穿孔、切緣陽性或者情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結不足12枚。

低危：指MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或者是dMMR（錯配修復功能缺失）。

普危：上述二者都沒有的情況。

再次回到這份病理結果，這個患者屬于pT3N0M0，Ⅱa期，同時，免疫組化檢查4個錯配修復蛋白均陽性，因此微衛(wèi)星穩(wěn)定性檢查為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）或者是pMMR（錯配修復功能完整），沒有血管癌栓及神經(jīng)侵犯，切緣干凈，沒有急癥腸梗阻穿孔的情況，淋巴結清掃程度超過12枚，因此綜合判斷，這個患者沒有高危復發(fā)的因素，但是屬于Ⅱ期，pMMR，因此復發(fā)風險分層為Ⅱ期普危。有接受術后輔助化療的指針，首選單藥化療方案。具體如下表：

CSCO2019版腸癌指南關于Ⅱ期腸癌術后的推薦

從上表可以看出，同樣是Ⅱ期的腸癌，我們在術后實施治療的時候，既可以采用觀察等待的策略，也可以是單藥或者聯(lián)合化療。那么什么時候可以觀察，什么情況下又該化療呢？這取決于患者的危險分層的判斷。對于高危的患者，實施聯(lián)合化療有助于減少復發(fā)；而對于低危復發(fā)又是微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期腸癌患者，患者預后較好，同時，單藥氟尿嘧啶治療也不獲益，因此選擇觀察等待的策略，既避免了治療的不獲益，又減少了藥物的副反應。而對于復發(fā)風險界于二者之間的患者，則選擇單藥治療，既能夠進一步減少術后復發(fā)，提高患者的安全性，又能夠提高患者的依從性，且因為是單藥治療，還可以避免某些藥物如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性。因此，在當前大力提倡精準治療的時代，這樣的分層治療是十分必要的。為此，我們推薦患者術后服用6個月的卡培他濱治療。

二、免疫檢查點抑制劑的治療在術后輔助治療中有一席之地嗎？

目前的研究表明，免疫檢查點抑制劑在結腸癌的術后輔助治療中是沒有指征的。目前僅僅用在轉移性結腸癌的姑息治療當中，而且是作為2A類證據(jù)推薦的，由此可見，免疫檢查點抑制劑雖然在肺癌、黑色素瘤等癌種中大放異彩，但是在結直腸癌的運用卻還需要假以時日，需要更多臨床研究來支持。

總之，腸癌的治療是內外科緊密結合的一門藝術，手術只是成功的第一步，腸癌的術后輔助治療對于減少術后復發(fā)，延長患者的無復發(fā)生存時間及總生存時間都是有好處的，關鍵在于準確把握術后的病理，結合循證醫(yī)學的證據(jù)，給予患者最優(yōu)的治療，既保證療效，又避免藥物的副反應，取得雙贏的效果。